Depuis de longs mois, on ne compte plus les tribunes et reportages sur le mauvais état de santé de la psychiatrie en France. La Ministre des solidarités et de la santé a semblé à l’unisson, depuis ses déclarations de janvier du Congrès de l’encéphale, jusqu’à cet été lors de la présentation de sa feuille de route : « la problématique de la santé mentale est insuffisamment prise en compte dans notre pays ; la psychiatrie a été laissée à l’écart des différentes réformes » (Le quotidien du médecin, 28 juin 2018).
Ce système de défaveur, le rapport de l’IGAS paru en novembre 2017 l’objective au plan financier. Sur 10 ans, l’écart d’évolution entre la DAF de psychiatrie et l’ONDAM hospitalier global a été de 7%, ce décalage étant encore plus fort sur la période 2012-2015.
La tendance nationale a été souvent accentuée par une pratique de rapines de certaines ARS qui ont effectué une fongibilité à sens unique. Mais après tout, l’exemple venait d’en haut puisque chaque circulaire budgétaire affiche des montants dits de DAF de psychiatrie alloués à renflouer des déficits d’activités MCO, sans compter la réserve prudentielle inique puisque par construction la DAF ne peut dépasser l’ONDAM.
Dans son communiqué du 26 février 2018, le ministère promettait un infléchissement en annonçant que la DAF de psychiatrie évoluerait cette année de 1,1%. Cette correction de trajectoire est bien modeste, dans le cadre d’un ONDAM à 2%.
Qu’en est-il de la mise en œuvre ? Dans la première circulaire de campagne tarifaire 2018, il n’y a plus trace de 1,1%, mais seulement une proclamation de « ressources allouées à la psychiatrie confortées en 2018 », et même une injonction aux ARS de veiller à ce que le budget de la psychiatrie soit préservé.
Et concrètement, un rapide examen des chiffres éclaire la réalité : les DAF de psychiatrie notifiées pour la métropole diminuent globalement de -0,04%, avec 9 régions sur 13 en négatif. Pour l’outremer, seules la Guyane et l’Océan indien sont en positif.
Même si l’on met de côté les mesures techniques liées aux recettes (soins aux détenus, reprise Forfait journalier ou CITS), l’évolution globale des dotations est de 0,12%.
Tous les collègues que nous avons interrogés confirment ces données, il semble que cette fois les ARS aient suivi les consignes du ministère, si ce n’est quelques fantaisies telles qu’un prélèvement sur la DAF de psychiatrie « pour financer la réforme du SSR » (et alors, comme on dit, « la marmotte elle met le chocolat dans le papier alu »).
Nous sommes donc vraiment loin de l’annonce pourtant modeste du début de l’année.
Il est urgent de mettre en accord les paroles et les actes. Les cadres de direction comme tous les professionnels de la psychiatrie sont convaincus qu’il faut développer l’intervention précoce, la réhabilitation et l’inclusion. Mais on ne peut prôner la déstigmatisation de la maladie psychique et perpétuer la discrimination de la psychiatrie.
L’augmentation du forfait hospitalier : le bonneteau !
« Pour apporter un peu d’oxygène à des hôpitaux mis sous pression par les mesures d’économies, le gouvernement a choisi d’inscrire dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale, présenté jeudi 28 septembre, une augmentation du montant du forfait hospitalier, inchangé depuis 2010. » Le Monde 28 septembre 2017
En effet, dans l’argumentaire du gouvernement sur le PLFSS on peut lire « les ressources affectées aux établissements de santé progresseront de 2,2%. Ceux-ci percevront également le produit de l’augmentation du forfait hospitalier. » Cette décision est critiquée par les mutuelles qui dénoncent un surcoût pour les assurés, à l’encontre des propos lénifiants des ministres.
La mise en œuvre est toute différente : le forfait journalier est relevé au 1er janvier 2018 mais aussitôt il est annoncé que cette hausse sera neutralisée dans les tarifs et dans les DAF !
Premier tour de bonneteau : la hausse a bien lieu pour les ménages et leurs mutuelles mais la bouffée d’oxygène pour l’hôpital disparaît.
Et puis il y a les chiffres, qui sont plus lisibles pour la DAF que pour les tarifs : 22 millions d’euros sont soustraits de la DAF de psychiatrie, soit 0,25 % de la base. Beaucoup parmi les établissements que nous avons interrogés évaluent que cette ponction dépasse la recette supplémentaire escomptée, parfois jusqu’à 40% !
Deuxième tour de bonneteau : la hausse du forfait journalier pour les usagers va produire un déficit supplémentaire pour les établissements de santé.
La revendication du CHFO est simple :
- Pour 2018 respect de l’engagement de conforter les ressources de la psychiatrie à hauteur de 1,1%;
- Restitution sans délai de la réserve prudentielle non justifiée pour les DAF;
- Et pour 2019 alignement des ressources de la psychiatrie a minima sur l’ONDAM, mise en place d’un plan de rattrapage et définition d’un nouveau mécanisme de financement