Financement des hôpitaux de proximité, financement de la psychiatrie, réforme du ticket modérateur, prise en charge des frais de contraception des mineures, bilan de santé pour les entrées dans l’aide sociale à l’enfance, indemnisation du congé proche aidant… le PLFSS 2020 comprend de nombreuses annonces qui mériteront analyse. Dans un premier temps, il faut surtout comprendre le cadre général de cette loi de financement et le sort global qui pourrait être fait à nos établissements l’année prochaine.
A l’occasion de la présentation du PLFSS 2020, les gros titres se font sur le retour du déficit, ou tout au moins sur le retour à l’équilibre reporté à plus tard.
Selon le gouvernement, le retour à l’équilibre reste l’objectif, le retard résultant d’une croissance moindre que prévue d’une part, et des mesures économiques et sociales d’urgence de fin 2018. Entendez la petite musique « c’est la faute aux gilets jaunes ».
Un déficit provoqué
L’équilibre des comptes de la protection sociale était pourtant une perspective raisonnable.
En 2018, le régime général était excédentaire de 0,5Md€ (maladie + AT + vieillesse + famille), seul le fonds de solidarité faisait que les comptes globaux étaient dans le rouge de -1,2Md€.
Ce n’est pas la fluctuation de croissance qui inverse la tendance à l’équilibre, d’autant que la situation de l’emploi s’améliore progressivement et fait rentrer, ou devrait faire rentrer les cotisations.
Ce n’est pas non plus la flambée des dépenses. Par exemple, pour l’assurance maladie, nous connaissons depuis 10 ans une situation de sous exécution de l’ONDAM inscrit dans le PLFSS. Et nous savons combien cette sous exécution a pesé sur les établissements publics sanitaires et médicosociaux. La Cour des Comptes a souligné cette année l’iniquité des leviers actuels de régulation.
Alors d’où sort ce déficit : une phrase obscure au bas de la page 6 du dossier de presse contient la clé : « Le PLFSS pour 2020 se situe enfin dans la continuité des décisions prises dans la LFSS pour 2019 pour clarifier les relations financières entre l’Etat et la sécurité sociale en matière de compensation des exonérations de cotisations, conformément aux principes établis dans le rapport remis en 2018 au Parlement, en application de l’article 23 de la LPFP ».
En clair, depuis la LFSS 2019, le gouvernement a fait valider au Parlement l’abandon du principe de compensation par l’Etat des décisions d’exonération de cotisations. Sans cette décision, le régime général serait encore excédentaire en 2019 !
Au mois de février de cette année, la Ministre des solidarités et de la santé déclarait : « tout cet étau permanent sur l’hôpital va pouvoir être desserré ». Qu’en est-il en cet automne ?
Beaucoup d’annonces mais un ONDAM hospitalier en recul
Après « l’effort » d’un ONDAM porté à 2,5% en 2019, nous revenons à 2,3% en 2020, taux qui devrait être maintenu jusqu’en 2023 selon le rapport joint en annexe B du PLFSS :
« … l’effort le plus important pour permettre le retour à l’équilibre de ces régimes sera réalisé sur la progression des dépenses, en particulier les dépenses d’assurance maladie entrant dans le champ de l’ONDAM.
…Sous l’effet de l’importance de ces économies et du maintien d’une progression de l’ONDAM à 2,3% par an sur la période 2021-2023, le solde de l’assurance maladie devrait s’améliorer continûment sur la période quadriennale. »
Le PLFSS comprend de multiples annonces de mesures nouvelles. Pour la branche maladie, elles sont chiffrées à 4,6Mds€, mais les économies à réaliser pour tenir l’ONDAM sont ciblées à 4,2Mds€. Pour les établissements, ces économies sont chiffrées à 1,6Mds€ : 215M€ sur l’ambulatoire et les hospitalisations évitables, 830M€ sur la « performance interne », 585M€ sur les achats.
Les sous-objectifs de l’ONDAM sont différenciés : un effort est annoncé en particulier en faveur des EHPAD avec un ONDAM médicosocial à +2,8%, à l’inverse l’ONDAM établissements de santé est ramené à 2,1% quand l’ONDAM de Ville est à +2,4%.
Pour les établissements, c’est donc un nouveau tour de vis qui est annoncé en 2020. Cela valait bien l’affichage d’un déficit…
Les plans d’économie demandés représentent plus du double des mesures annoncées pour les urgences !
Cette non reconnaissance, par la technostructure, de l’implication des acteurs hospitaliers, va à nouveau pousser les Hôpitaux à s’inscrire dans un Plan d’économies drastique de plusieurs centaines de millions d’euros d’économies et ce, alors même qu’ils sont amenés aujourd’hui à gérer une pénurie totale et globale, indépendante de leur volonté.
Il nous est ainsi demandé de trouver des ressources inexistantes (non incluses dans nos bases classiques de financement, T2A, DAF,…) pour financer des mesures nationales, hors champ de nos dépenses consécutives à nos missions de service public.
Force est de constater que les hôpitaux ne sont plus en odeur de sainteté dans ces ONDAM successifs à l’instar du décrochage voulu entre l’ONDAM général fixé pour cette année à +2,3% et celui des établissements à + 2,1 %… Les acteurs hospitaliers ne sont pas dupes sur ce qui est recherché sur le terrain, à savoir la mise en avant d’une médecine de ville : légère, souple et flexible au détriment d’un détricotage de moyens hospitaliers, réputés pour être cloisonnés, rigides et non coopératifs.
Cette situation a généré et génère une grande casse sur les territoires. Les acteurs n’y comprennent plus rien entre les recompositions, les restructurations, les directions communes, etc. sur fond d’un cadre juridique non sécurisé, et avec comme chefs d’orchestre des ARS, elles-mêmes en décrochage avec les politiques de santé. Le point de rupture sur le terrain se solde souvent par la facilité d’une mise à l’écart du Directeur, en dépit même de toute reconnaissance liée à l’atteinte des objectifs.
Les plans d’économies trouvent ainsi leurs limites sur le terrain, les actions sur le titre I ont atteint la ligne rouge. Les patients sont toujours là, mais le temps de prise en charge commence à manquer cruellement.
Arrêtons cette casse et changeons de méthode pour donner la possibilité à nos structures de s’adapter intelligemment.