La CSMF, premier syndicat médical français, a été auditionnée au Sénat le mercredi 11 juillet par les membres du groupe de travail « Présence médicale sur l’ensemble du territoire ».
En attirant l’attention des sénateurs sur les cinq principales idées reçues et mauvaises conseillères sur ce dossier, la CSMF a présenté ses propositions pour améliorer la répartition des médecins libéraux sur le territoire.
Les cinq idées reçues dénoncées par la CSMF consistent à :
1. Affirmer qu’il n’y pas assez de médecins. C’est faux. La France compte plus de médecins en 2012 qu’en 1980, ce qui a porté le nombre de médecins pour 100 000 habitants de 308 en 1980, à 339 en 2012, soit une progression de 9%. La perception d’un déficit de médecins, alors que leur nombre n’a jamais été aussi important, est un paradoxe qui a pour origine leur mauvaise répartition sur le territoire et entre les différentes spécialités médicales. En 2010, aucune installation en libéral n’a eu lieu dans 14 spécialités et le solde de l’effectif libéral entre départs et installations est négatif dans 8 spécialités. Sur l’ensemble d’une carrière professionnelle, l’exercice salarié devient plus attractif.
2. Voir des déserts médicaux partout. C’est faux. Les zones sous médicalisées concernent 4% des communes françaises et 1% de la population. Une étude de l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (IRDES) d’avril 2011 montre que 95% de la population française a accès à des soins de proximité en moins de quinze minutes. De même, la plupart des médecins spécialistes libéraux et les équipements médicaux les plus courants sont accessibles en moyenne à moins de 20 minutes par la route.
3. Juger que les mesures incitatives ne fonctionnent pas. C’est faux. Elles ne sont pas appliquées par les pouvoirs publics qui par ailleurs n’en font pas la publicité auprès des jeunes médecins. Par exemple, l’application des mesures d’aide à l’installation prévues dans la convention médicale de juillet 2011 est conditionnée par un zonage détaillé défini par les ARS. Un an après, ce zonage n’a été fait que dans une dizaine de régions et ces aides pourtant très attendues ne sont pas appliquées. Difficile dans ces conditions de porter un jugement sur l’efficacité des mesures incitatives.
4. Prétendre qu’il suffirait de supprimer la liberté d’installation pour résoudre le problème, et considérer que les étudiants en médecine seraient redevables à la nation et, qu’il serait donc logique de leur imposer leur lieu d’exercice. Faux, injuste et dangereux. Au nom de quoi tous les autres diplômés formés eux aussi dans des mêmes conditions pourraient choisir de construire leur carrière professionnelle dans la ville quand ce n’est pas le pays de leur choix, et pas les jeunes médecins ? Etre médecin libéral, ce n’est pas être fonctionnaire avec une affectation fléchée. D’une part, exiger une contrepartie aux études de médecine reviendrait à infliger une double peine aux jeunes qui viendrait en plus de servir de main d’œuvre quasi gratuite dans les hôpitaux publics et d’assurer des gardes. D’autre part, il faut avoir à l’esprit la mutation sociologique qui conduit à des comportements différents sur l’exercice libéral entre l’ancienne et la nouvelle génération. Aujourd’hui la rigidité du concours de médecine favorise la réussite des enfants d’enseignants et de cadres de la fonction publique originaires des centres urbains favorisés qui ont moins d’appétence pour l’installation libérale, les zones rurales ou les banlieues que leurs prédécesseurs originaires de toutes les régions et issus de milieux professionnels indépendants et libéraux. Enfin, les jeunes médecins s’installent de plus en plus tardivement autour de 38 ans, âge où l’on a déjà des responsabilités familiales. Supprimer la liberté d’installation ferait donc mourir la médecine libérale car plus aucun jeune ne voudra s’installer sous contrainte.
5. Considérer qu’il serait utile d’augmenter ou supprimer le numérus clausus. Faux. Créé en 1971, pour limiter l’effectif à 8 588 étudiants, il a diminué régulièrement pour atteindre un point bas de 3 500 en 1992/1993 avant de remonter très lentement quand des problèmes de pénurie de praticiens sont apparus. Il n’était encore que de 4 100 en 2000/2001. Depuis 2009, le numerus clausus était bloqué à 7 400, il a été porté à 8 000 pour la rentrée de 2012. Ce bricolage est inefficace car il ne répond pas à la question posée. Il faut régionaliser le numérus clausus, répartir les postes en fonction des besoins existants pour chaque spécialité et se décider à redéployer les facultés de médecine des grandes villes où elles sont en surnombre vers les zones où les besoins de médecins existent.
Les propositions de la CSMF :
Pour construire une politique de meilleure répartition des médecins et une réponse efficace à la question de la présence médicale sur l’ensemble du territoire, la CSMF propose de :
1. Répondre aux nouvelles aspirations des jeunes médecins. Il est urgent de revaloriser l’exercice libéral qui aujourd’hui rebute la nouvelle génération. Il faut répondre aux aspirations nouvelles, des femmes comme des hommes, de mieux équilibrer leur vie professionnelle avec leur vie personnelle. Une meilleure qualité de vie des médecins doit être recherchée. Ceci suppose d’adapter l’organisation professionnelle, en favorisant des modes d’exercice en réseau ou en groupe entre médecins, entre médecins et autres professions de santé, et enfin entre les structures hospitalières publiques et privées. Dans le même esprit, il faudrait permettre aux médecins libéraux d’accéder aux plateaux techniques des hôpitaux sur la même base de nomenclature que la rémunération des actes en libéral. Il faut naturellement améliorer les conditions de la permanence des soins et trouver des solutions de collaboration public/privé dans les zones déficitaires. Trop souvent le poids des gardes est tel qu’il constitue un facteur très dissuasif à l’installation dans ces zones.
2. Améliorer les rémunérations et la couverture sociale des médecins libéraux. Il ne sera pas possible de faire l’économie de l’alignement du niveau de rémunération sur celui des autres médecins européens. Le médecin généraliste libéral français est l’un des moins bien payés de l’OCDE, très loin derrière ses confrères allemands et britanniques. De plus, la couverture sociale du médecin libéral doit être améliorée, qu’il s’agisse de la couverture maladie, – le délai de carence de 90 jours avant de pouvoir percevoir la moindre indemnité journalière est une injustice – , ou qu’il s’agisse de la maternité. Les femmes médecins doivent pouvoir bénéficier d’une prise en charge identique à celle du régime général, d’autant que les médecins de secteur 1 cotisent à ce régime sans bénéficier de ses avantages. La création d’un statut de collaborateur libéral salarié est à explorer. Le médecin assistant tel qu’il est expérimenté avec succès en Mayenne est une solution qui permet d’apporter dans les zones en difficulté une aide au médecin installé en faisant travailler ensemble le remplacé et le remplaçant. Les médecins installés seraient ainsi épaulés. les jeunes diplômés qui préfèrent un statut salarié ou à temps partiel et qui ne sont pas encore mûrs pour l’installation, pourraient ainsi travailler dans les cabinets médicaux. Cet exercice à temps partiel ou à temps partagé est à développer car il répond à une demande forte, notamment, mais pas seulement, des jeunes femmes.
3. Appliquer pour de bon les mesures incitatives. L’installation dans les zones peu attractives doit être encouragée par des incitations multiples, sous condition que le médecin ne soit pas contraint d’effectuer la totalité de sa carrière professionnelle dans une seule zone. Des mesures allant des bourses à la création de zones défiscalisées en passant par l’aide à l’investissement, ou les majorations d’honoraires destinées à compenser une patientèle trop faible, doivent être développées. Mais, il ne suffit pas de les décider, il faut les mettre en œuvre et surtout, les faire connaître. D’autre part, les remplaçants doivent être aidés à formaliser leur projet d’installation. Le rôle des pouvoirs publics est d’accompagner et de faciliter leur installation. Les dispositifs de type «guichet unique» doivent se développer. Au total, un réel effort de communication s’impose. De même une aide au secrétariat qui existe dans d’autres pays comme la Belgique doit être envisagée pour alléger le médecin de charges administratives dévorantes au détriment de l’activité purement médicale. La faiblesse de rémunération des médecins français face à leurs confrères de l’OCDE ne leur permet pas d’assumer cette charge, et rend le salariat encore plus attractif car le personnel est pris en charge par la communauté. Le coût de la pratique doit être intégré dans la rémunération du médecin libéral.
4. Traiter l’urgence dans les zones réellement sous-médicalisées. Pour répondre en urgence au problème des zones les plus sous-médicalisées, un contrat volontaire pourrait permettre de créer des cabinets secondaires partagés entre professionnels, à temps plein ou partiel pour assurer une présence permanente et dont le financement serait à la charge des communautés de communes. Il faudrait également créer les conditions matérielles pour permettre aux retraités qui le souhaitent de continuer à exercer. C’est une ressource considérable trop souvent négligée.
5. Passer d’un numérus clausus quantitatif à un numérus clausus qualitatif. Le numerus clausus doit être établi au niveau régional en prenant en compte les besoins par spécialités dans les années à venir, par le retour à l’internat régional, encouragé éventuellement par l’octroi d’une bourse. Rendre les facultés de médecine flexibles pour éviter leur concentration dans les grands centres urbains comme Paris et les redéployer, en fonction des besoins constatés dans les zones où un déficit de médecin existent ou va se produire.
6. Faire rentrer l’exercice libéral dans le cursus de formation initiale. Il faut que les facultés se mobilisent sérieusement pour mettre en place les stages d’immersion en cabinet de ville et dans les cliniques. Les pouvoirs publics doivent débloquer les moyens indispensables pour financer les maîtres de stages. Parallèlement, les médecins libéraux ont vocation à intégrer l’enseignement universitaire de la médecine. Les facultés doivent les accueillir et leur proposer suffisamment de postes d’enseignants à tous les grades, de celui de maître de conférence associé jusqu’à celui de professeur. Enfin, il faut intégrer la dimension professionnelle de l’entreprise médicale libérale dans le cursus de formation initiale. La gestion et l’organisation d’un cabinet, les relations avec l’assurance-maladie et les acteurs médico-sociaux, les pratiques coopératives ne doivent plus être découvertes « sur le tas ».
La CSMF souhaite que les sénateurs reprennent les 6 propositions de bon sens qu’elle leur a présentées et souhaite que la question de la répartition des médecins sur tout le territoire soit abordée de façon pragmatique en évitant le piège des idées reçues et de la dramatisation. Enfin, la CSMF souligne l’épouvantable non sens en matière d’accès aux soins que constituerait l’application du fléchage de l’installation en secteur 2 vers les zones sous- médicalisées.