Au lendemain de la présentation du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2013, et à la veille de la première séance de négociation sur le contenu du contrat d’accès aux soins, la CSMF prend la parole pour exprimer les inquiétudes que lui inspire le projet de budget 2013 et pour présenter son Pacte libéral et social pour l’accès aux soins.
1 – PLFSS 2013 : la CSMF inquiète
La CSMF a analysé avec beaucoup de soins le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) présenté lundi 1er octobre dans le cadre de la Commission des comptes de la sécurité sociale. L’ONDAM général ne sera pas celui promis par le Président de la République dans le cadre de la campagne électorale. La progression de l’ONDAM général pour 2013 sera de 2,7% et non de 3%. S’il y a une légère amélioration par rapport à 2012 où il était limité à 2,5 %, en revanche le gouvernement annonce déjà un ONDAM dégressif pour les prochaines années : 2,6% en 2014 et le retour à 2,5% en 2015. Cette perspective est un sujet d’inquiétude pour la CSMF qui y voit la menace de nouvelles coupes sombres à brève échéance sur la médecine de ville. Cette crainte est motivée par plusieurs indices.
Tout d’abord, le gouvernement a rétabli l’équilibre entre l’hôpital et la ville avec un même objectif de progression de 2,6% pour le sous‐ONDAM de ville et celui de l’hôpital. La CSMF salue ce geste du gouvernement, mais tient à souligner que derrière l’équilibre apparent des objectifs se dissimule une iniquité absolue entre les efforts réclamés à l’hôpital pour 657 millions d’euros et ceux réclamés à la ville pour 1,76 milliards d’euros. Au total, la médecine de ville supportera 73% des 2,4 milliards d’euros d’économies prévus dans le PLFSS 2013. On est donc loin de l’équilibre affiché !
Cette nouvelle ponction sur les soins de ville est d’autant plus inacceptable pour la CSMF que l’ONDAM a été strictement respecté en 2011 avec une sous réalisation de 800 millions d’€ et qu’il le sera à nouveau en 2012, avec là encore une sous‐réalisation de 350 millions d’euros. Dans les deux cas les sous‐réalisations sont imputables aux soins de ville. Comment accepter que l’on pressure toujours plus les soins de ville alors qu’ils ont démontré leur engagement dans la maîtrise des dépenses ? Comment accepter que l’on pressure toujours plus les soins de ville et qu’on laisse filer complaisamment les dépenses hospitalières ?
La CSMF condamne les mesures d’économies non structurantes. C’est le cas en particulier des baisses tarifaires sur l’imagerie médicale et la biologie pour 155 millions d’€. La CSMF y voit un signal très négatif pour la négociation en cours sur les compléments d’honoraires et l’accès aux soins. L’heure est à la revalorisation du secteur 1, faute de quoi le gouvernement prend le risque de précipiter les praticiens vers le secteur 2. La CSMF appelle le gouvernement à revenir sur ce point en mobilisant les marges de manœuvre procurées par les sous réalisations de 2011 et 2012 qui représentent 1,15 milliards d’€.
En revanche, la CSMF salue les mesures structurantes comme l’expérimentation du parcours de soins, à condition d’instituer une fongibilité des enveloppes pour financer les transferts de l’hôpital vers la ville (chirurgie ambulatoire…) et, bien sûr que l’hôpital soit réellement recentré sur ses missions. Sur ce sujet, tout reste à construire autour de la médecine de proximité qui ne doit pas être réduite à une seule spécialité, mais comprendre également les spécialistes de proximité. Enfin, la CSMF insiste sur la nécessité de disposer au plus vite d’un système d’échange de données médicales et propose de s’appuyer sur la généralisation du volet médical de synthèse (VMS) contenu dans la convention médicale, lequel a vocation à s’intégrer dans le DMP lorsque celui‐ci existera vraiment.
Enfin, la CSMF salue l’initiative du gouvernement de financer 200 postes pour les jeunes médecins généralistes qui exerceront aux côtés de médecins installés proches de la retraite dans les zones sous‐médicalisées. Il s’agit d’une mesure emblématique qui doit, naturellement être étendue aux médecins spécialistes également touchés par les difficultés démographiques. La CSMF soutiendra les mesures incitatives ambitieuses qui pourront être prises pour rééquilibrer l’offre de soins.
Pour la CSMF, ce projet de budget fige le déséquilibre hôpital/ville et regrette qu’une fois de plus les efforts ne portent que sur les soins de ville. Pourtant, ce n’est qu’en renforçant les soins de ville, qui ont fait la démonstration de leur engagement de modération des dépenses, qu’il sera possible d’obtenir un meilleur équilibre de la branche maladie. Au total, les inquiétudes de la CSMF ne sont pas levées puisque la question des marges de manœuvres indispensables pour revaloriser le secteur 1 et faire ainsi baisser mécaniquement les compléments d’honoraires reste entière.
La CSMF demande donc au gouvernement de clarifier ce point qui conditionne l’issue des négociations en cours.
Accès aux soins : le point sur la négociation en cours
Rappel du contexte
1‐ Le sabordage du secteur optionnel
La division des syndicats médicaux et en particulier l’attitude irresponsable d’un syndicat médical « Le BLOC », a ouvert une brèche dans la mise en œuvre du secteur optionnel pourtant inclus dans la convention médicale de juillet 2011. La Mutualité a exploité cette division et a joué la carte de l’alternance politique avant les présidentielles pour faire obstacle à son application. Le gouvernement précédant a reculé sur ce dossier et pour, espérait‐il, calmer le jeu a fait voter par le Parlement un aménagement de l’option de coordination pour les praticiens de blocs opératoires (participation des caisses aux cotisations sociale des médecins en secteur 2 sur la part d’activité réalisée en tarif opposable). Cette mesure, comme le secteur optionnel, a été très largement critiquée par les députés et sénateurs de tous bords qui exigeaient une fermeture pure et simple du secteur 2.
2‐ Les promesses présidentielles
Le programme présidentiel de François Hollande comportait 60 propositions dont l’encadrement des dépassements d’honoraires (proposition n°20). Au lendemain de la formation du nouveau gouvernement, la ministre des affaires sociales et de la santé annonce vouloir privilégier la négociation pour mettre en œuvre cette promesse.
3‐ Une négociation sous la menace
La CSMF obtient que cette négociation se déroule dans le cadre conventionnel entre les syndicats médicaux signataires, l’Assurance maladie (UNCAM) et les complémentaires santé (UNOCAM). Le calendrier de la négociation a été imposé par le gouvernement. La négociation a débuté le 5 septembre et doit s’achever le 17 octobre. A défaut d’accord à cette date, le gouvernement « prendra ses responsabilités » et imposera « sa » solution par voie législative dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2013.
Dans le cadre des négociations, la CSMF :
• veut privilégier la négociation pour éviter une mesure législative meurtrière pour les praticiens de secteur 2. Certains parlementaires rêvent d’en découdre avec les médecins libéraux et misent sur l’échec des négociations.
• défend le principe d’un contrat d’accès aux soins souple et réellement incitatif qui concerne toutes les spécialités, les praticiens de secteur 2, les anciens chefs de clinique de secteur 1 et sous certaines conditions les médecins en secteur 1 afin d’ouvrir une perspective de carrière en exercice libéral.
• exige un investissement significatif sur la valeur des actes en tarif opposable et une égalité des plafonds de remboursement pour les deux secteurs d’exercice pour tout acte facturé au tarif opposable.
• estime qu’il faut agir sur les dépassements dits « abusifs » afin de donner le signal fort d’une moralisation de la profession pour en finir avec ce sujet qui ternit l’image de tous les médecins. Le dispositif à construire doit avoir une finalité pédagogique et non punitive, et privilégier l’examen individuel de la situation de chaque praticien par les commissions paritaires conventionnelles et l’Ordre, sans donner un pouvoir absolu de sanction aux directeurs de caisse.
• exige une égalité de traitement entre les médecins libéraux et les médecins hospitaliers.
4 – Le pacte libéral et social de la CSMF pour l’accès aux soins
Pour faire avancer les négociations, et apporter une réponse aux attentes de la société sur l’accès aux soins la CSMF présentera demain aux partenaires conventionnels son « Pacte libéral et social pour l’accès aux soins ». Celui‐ci s’inspire naturellement des valeurs libérales et sociales qui animent la CSMF depuis sa fondation, c’est à dire une médecine libérale caractérisée par la liberté d’entreprendre et la responsabilité, et sociale reposant sur un accès aux soins pour tous dans un système de protection sociale solidaire. Ce pacte, qui a vocation à orienter le futur contrat d’accès aux soins, doit préserver l’exercice libéral pour limiter l’impact des compléments d’honoraires et revaloriser à la fois l’offre en tarif opposable et porter aux même niveaux les plafonds de remboursement des actes tarifés en secteur 1 et 2 pour réduire le reste à charge.
Un investissement significatif sur le secteur 1
Le phénomène des compléments d’honoraires est alimenté par un phénomène de vases communicants entre le secteur 1 et le secteur 2. Tout d’abord, le tarif des actes en secteur 1 doit être revalorisé. Pour y parvenir, la CSMF exige un investissement significatif sur les honoraires en secteur 1. Cet investissement doit à la fois reposer sur les actes cliniques et techniques.
Pour cela la CSMF propose d’utiliser les deux outils mis à disposition par la convention médicale de 2011 :
␣ La CCAM technique : une 3ème étape avec atteinte des valeurs cibles pour les actes gagnants doit être franchie.
␣ La CCAM clinique : une 1ère étape pourrait concerner les personnes âgées, en particulier le grand âge, à l’instar de qui existent pour les nourrissons et les jeunes enfants, sous la forme d’une majoration des consultations, toutes spécialités confondues. La CSMF a étudié plusieurs hypothèses pour déterminer la tranche d’âge ciblée et le niveau de la majoration.
Parmi celles‐ci, la CSMF préconise dans un premier temps une majoration de 10 € sur tous les actes cliniques à tarif opposable (consultations et visites à domicile) pour les patients âgés de plus de 80 ans.
Cette majoration pourrait être codée : MGA, majoration grand âge. Facturée en tarif opposable et donc remboursée, elle permettrait d’améliorer la prise en charge des patients très âgés qui fait partie des objectifs du gouvernement pour limiter le recours à l’hospitalisation et favoriser le maintien à domicile. Elle s’inscrit dans la même logique que la création de la VL, visite longue pour les patients atteints de maladies neuro dégénératives, car la prise en charge des patients très âgés est plus complexe, elle exige beaucoup d’énergie, de temps et d’attention de la part du médecin.
5 – Naturellement la date d’application de ces avancées pour le secteur 1 devra être la même que celle de l’entrée en vigueur de toutes les mesures contenues dans le contrat d’accès aux soins. Ceci suppose l’abrogation du dispositif de stabilisateurs économiques qui reporte de neuf mois l’entrée en application de toute mesure tarifaire.
Réduire mécaniquement le reste à charge pour les patients
La CSMF propose de relever le plafond de remboursement de l’Assurance Maladie afin que la base de remboursement soit identique entre les actes facturés en secteur 1 et en secteur 2. Il existe un différentiel de 20% dans la prise en charge pour les actes cliniques réalisés en tarif opposable. Par exemple, aujourd’hui une consultation spécialisée en secteur 1 est facturée 28 € et remboursée au patient sur la base de 28 €, en revanche, la même consultation facturée au même tarif opposable de 28 € par un praticien de secteur 2 n’est remboursée que sur la base de 23 €, aggravant ainsi de 20% le montant du reste à charge. Il en est de même pour les actes chirurgicaux.
Un contrat souple et incitatif basé sur une approche individuelle
Le contrat d’accès aux soins ne marchera que s’il est attractif pour le médecin de secteur 2. En particulier, l’assurance maladie devra participer au financement de ses cotisations sociales pour les actes qu’il facture en tarif opposable et ne pas comporter de menace de sanction. Ce contrat devra être souple afin que les praticiens qui s’engagent ne soient pas prisonniers. Il doit donc être limité dans le temps (la CSMF demande que celle‐ci n’excède pas 3 ans, soit jusqu’au terme de la présente convention) et les praticiens doivent pouvoir en sortir à tout moment sur simple demande et regagner leur secteur d’origine.
Sur la durée, les praticiens doivent maîtriser leurs compléments d’honoraires en conservant leur niveau actuel, dans le cadre d’une approche individuelle plutôt que collective, laquelle ne permettrait pas de prendre en considération les spécificités d’exercice et les contraintes des médecins concernés.
Les critères d’éligibilité au contrat ne doivent pas être trop restreints, et notamment le niveau des compléments d’honoraires constaté ne doit pas être trop restreint, afin de pouvoir concerner le plus grand nombre de praticiens quel que soit leur pratique et leur lieu d’exercice.
Les complémentaires santé doivent s’impliquer
Les complémentaires santé doivent être mobilisées. Même si le plafond de remboursement des actes en tarifs opposable est relevé et que les praticiens modèrent leurs compléments d’honoraires, il demeurera un reste à charge pour les patients. La CSMF demande que les complémentaires santé soient appelées à rembourser tout ou partie de ce reste à charge.
6 – Agir sur les dépassements dits « excessifs ou abusifs » qui font du tort à toute la profession
Les « dépassements abusifs » ne concernent qu’une très petite minorité de praticiens (environ 400) autant à l’hôpital qu’en ville, mais rejaillissent sur toute la profession et dégradent son image. La CSMF estime qu’il faut apporter une réponse souple et personnalisée sans pour autant livrer les médecins de secteur 2 aux mains des directeurs de caisse.
La CSMF propose de caractériser les « dépassements abusifs » au moyen de critères objectifs permettant de déboucher sur des mesures proportionnelles à la gravité et à la fréquence des dépassements reconnus comme « abusifs ». Chaque cas doit être examiné individuellement par les commissions conventionnelles paritaires (volontiers au niveau régional), qui saisissent l’Ordre, au regard de la situation personnelle du médecin et de ses particularités d’exercice. La CSMF exige l’examen individuel de chaque cas pour éviter l’apparition d’un « délit statistique ».
Naturellement, il doit y avoir une égalité totale de traitement entre les médecins libéraux de ville et les médecins hospitaliers.
Contrairement à certains syndicats, la CSMF refuse l’idée du gouvernement de pénaliser les médecins de secteur 2 qui ne s’engageraient pas dans le contrat d’accès aux soins.