La Haute Autorité de Santé se prononce en faveur de l’intégration de l’angiomammographie double énergie dans le bilan diagnostique du cancer du sein, dans des situations précises : lorsque l’IRM mammaire est contre-indiquée ou pour évaluer la taille d’une tumeur dans le cadre du bilan d’extension locorégional ou d’une chimiothérapie néoadjuvante. Une préconisation dont la mise en œuvre offrirait plusieurs avantages : répondre à des besoins non couverts, raccourcir les délais de prise en charge et atténuer l’anxiété engendrée par l’IRM chez certaines patientes.
Le cancer du sein est le cancer le plus fréquemment diagnostiqué chez la femme – en 2018, l’incidence a été estimée à 58 459 cas. Cette même année, 12 146 décès avaient été rapportés, faisant ainsi de ce cancer la première cause de décès par cancer chez la femme². L’examen d’imagerie utilisé dans le diagnostic initial du cancer du sein est la mammographie éventuellement complétée d’une échographie mammaire. Ces examens sont complétés d’une IRM mammaire avec injection d’un produit de contraste en cas d’impasse diagnostique et quand un complément d’informations s’avère nécessaire dans le bilan d’extension locorégional. Toutefois, l’accès à cet examen peut être difficile voire impossible en raison de délais souvent très longs pour obtenir un rendez-vous ou pour diverses raisons liées à la patiente , notamm ent en cas d’allergie ou d’intolérance aux produits de contraste, du port d’un dispositif médical métallique ou de claustrophobie.
C’est pourquoi la Haute Autorité de Santé a évalué l’intérêt de l’angiomammographie dans la stratégie diagnostique du cancer du sein, après un examen d’imagerie conventionnelle (mammographie complétée ou non d’une échographie mammaire), dans les situations où une IRM avec injection d’un produit de contraste est nécessaire.
L’angiomammographie, une technique qui fait ses preuves
L’angiomammographie est un examen d’imagerie qui peut être réalisé avec l’appareil de mammographie auquel est ajouté un module, et qui combine alors la mammographie numérique standard à une injection de produit de contraste iodé. Le principe est fondé sur la recombinaison de deux images : un cliché de haute énergie, qui permet d’obtenir les informations sur les structures vascularisées (prise de contraste iodée), et un cliché de basse énergie (comparable à celui d’une mammographie classique) pour les informations morphologiques. La soustraction numérique permet de mettre en évidence les structures hypervascularisées.
S’appuyant sur l’analyse des données de la littérature, l’avis des experts et la position de l’Institut de radioprotection et de sureté nucléaire (IRSN), la Haute Autorité de Santé considère que la dose de rayonnements de l’angiomammographie est acceptable et que le risque de réactions indésirables graves aux produits de contraste iodés est rare et peut être prévenu et géré par les procédures standardisées utilisées habituellement.
1 – Chez les patientes ayant des contre-indications à l’IRM
Devant la nécessité de disposer d’une imagerie de contraste chez les patientes ayant une contre-indication pour l’IRM et en l’absence d’alternative (besoin non couvert), la HAS considère que l’angiomammographie peut être utilisée dans les situations suivantes:
- En cas d’impasse diagnostique après des examens d’imagerie conventionnelle non concluants ;
- Dans le cadre d’un bilan d’extension locorégional, pour détecter d’éventuelles lésions additionnelles qui n’auraient pas été repérées dans le bilan initial et pour évaluer la taille tumorale en cas de doute sur les examens initiaux ou de risque de mauvaise estimation ;
- Pour évaluer la taille de la tumeur dans le cadre d’une chimiothérapie néoadjuvante.
2 – En l’absence de contre-indications à l’IRM
Les données d’efficacité montrent une bonne concordance entre les mesures des tailles des tumeurs par angiomammographie et par IRM mammaire. La Haute Autorité de Santé considère donc que cet examen peut être utilisé pour évaluer la taille d’une tumeur dans le cadre d’un bilan d’extension locorégional (en cas de doute sur les examens initiaux ou de risque de mauvaise estimation) et d’une chimiothérapie néoadjuvante, Si l’IRM reste l’examen de référence, la HAS estime que lui substituer une angiomammographie peut offrir de nombreux avantages organisationnels, tant pour les patientes que pour les professionnels d e santé& nbsp;:
- Un délai d’accès plus court à cet examen qui peut être réalisé au décours immédiat ou dans un délai très court après la mammographie si la plateforme de mammographie possède un module complémentaire d’angiomammographie ;
- Une « unité diagnostique», dans le cas où l’angiomammographie est effectuée sur le même appareil que la mammographie ;
- Un examen moins long, moins anxiogène et plus confortable, donc mieux accepté par les patientes;
- Une lecture et une interprétation des clichés simplifiées grâce à la correspondance entre les anomalies détectées à la mammographie et celles observées à l’angiomammographie.
En revanche, chez les femmes qui ne présentent aucune contre-indication à l’IRM, les données ne permettent pas, à ce jour, de valider le recours à l’angiomammographie pour détecter des lésions additionnelles dans le cadre du bilan d’extension locorégional ou dans les situations d’impasse diagnostique.
Des données à consolider dans des études cliniques
Les données de performance diagnostique, l’utilité clinique et la place de l’angiomammographie dans la stratégie diagnostique devront être confirmées dans des études cliniques plus robustes. La HAS préconise également de mettre en place un registre national de recueil des données afin de mesurer l’impact de cet examen sur la décision de stratégie thérapeutique.
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