Depuis le 1er juillet 2022, 13 équipes pluriprofessionnelles peuvent désormais orienter, informer et accompagner les professionnels et structures qui font face à des patients en situation de vie complexe.Dans chaque département, les équipes des dispositifs d’appui à la coordination, (DAC) rendent plus lisibles les ressources disponibles sur les territoires afin de favoriser le maintien à domicile des patients et prévenir les hospitalisations évitables.
Soutenir les professionnels face aux situations complexes
Dans un contexte d’augmentation des maladies chroniques et de vieillissement de la population,les professionnels sont aujourd’hui confrontés à une recrudescence de « parcours complexes », ou ressentis comme tel par le professionnel qui en assure le suivi. Un parcours de santé peut être ressenti comme complexe lorsque l’état de santé, le handicap ou la situation sociale du patient rend nécessaire l’intervention de plusieurs catégories de professionnels de santé, sociaux ou médico-sociaux.
Face à ces situations, les professionnels, et en particulier le médecin traitant, peuvent avoir besoin d’un soutien et d’un appui pour évaluer la situation, mobiliser et coordonner les ressources nécessaires pour une prise en charge globale et coordonnée des patients.Interlocuteur unique des professionnels de proximité, les équipes des dispositifs d’appui à la coordination (DAC) ont pour mission de proposer des réponses concrètes aux professionnels, pour éviter les ruptures de parcours et prévenir les hospitalisations évitables.
Quelques exemples de recours au DAC
Dans une zone rurale, une infirmière assure le suivi de M.et Mme X tous les deux diabétiques. Le couple est isolé, sans enfant et seul M.X conduit. Après la chute et l’hospitalisation de son conjoint, Mme X est seule à la maison, sans possibilité de se déplacer. L’Infirmière sollicite le DAC pour qu’un professionnel identifie les ressources et le soutien à mobiliser et fasse le lien avec l’ensemble des intervenants.
Après un COVID en Novembre 2021, M. Y est toujours fatigué, a des céphalées, n’arrive pas à finir ses journées de travail. Il a consulté à plusieurs reprises son médecin sans diagnostic. Ce dernier sollicite la cellule de coordination post-covid du DAC pour faciliter l’orientation et un suivi le plus adapté possible au patient
Un couple âgé s’occupe depuis 39 ans de son fils handicapé à domicile. Un plan d’aide important est en place mais la mère perd en autonomie, un projet d’institution est envisagé. Un placement en structure pour personne en situation de handicap serait nécessaire pour le fils. Le père est opposé aux 2 projets. Le médecin traitant sollicite le DAC pour trouver des solutions à cette double problématique.