L’Assurance Maladie a publié, le 22 juillet sur ameli.fr, les chiffres clés et les résultats détaillés de l’activité de son réseau de médiateurs en 2021. L’année passée est marquée par une forte croissance de l’activité, le nombre de saisines ayant progressé de 40 % par rapport à 2020, notamment sous l’effet de la crise sanitaire. Toutefois, face à cette hausse importante, le niveau élevé de résolution des situations est maintenu à 82 % et les délais de traitement des demandes sont restés stables.
La médiation de l’Assurance Maladie, composée de 107 médiateurs sur l’ensemble du territoire dont 20 correspondants régionaux, a pour mission de traiter les litiges opposant les assurés, les professionnels et les employeurs aux caisses d’Assurance Maladie. Au-delà du règlement des situations individuelles, son rôle est aussi de favoriser l’accès aux droits et aux soins et d’améliorer la qualité du service rendu aux usagers en faisant évoluer la réglementation.
En 2021, la médiation a ainsi reçu et clôturé plus de 50 000 saisines, contre 35 800 en 2020, soit une augmentation de 40 %, liée en grande partie à la crise sanitaire. Les saisines relatives aux revenus de substitution pour les salariés et les travailleurs indépendants (sont notamment en hausse ainsi que les difficultés d’accès à un médecin traitant.
Dans ce contexte, le taux de résolution de 82 % reste satisfaisant. De plus, les délais de traitement sont restés stables : 85,8 % des dossiers sont pris en charge dans les 7 jours, et 79 % sont traités par les médiateurs dans un délai inférieur ou égal à un mois. Une bonne performance qui s’explique notamment par l’usage croissant du numérique dans les procédures : les saisines dématérialisées sont devenues très majoritaires en 2021, grâce à la création d’un nouveau mode de contact via le compte ameli.
En tant que réseau de terrain, la médiation joue un rôle clé dans l’amélioration de la qualité de service aux assurés, l’évolution de la réglementation (intra et inter branche de la Sécurité sociale) et l’accès aux droits et aux soins. L’analyse des saisines permet en effet à la direction de la médiation de présenter des diagnostics précis, d’alerter et de formuler des propositions pertinentes.
La médiation s’attache à toujours faciliter l’accès aux droits et aux démarches des assurés, qui sont très majoritairement à l’origine des saisines. Forte de son rôle d’observatoire clé des difficultés récurrentes générées lors de l’application des textes, elle propose des améliorations pour les aplanir et faciliter la vie des assurés.
Sur les 79 propositions émises par la médiation depuis 2013, près de 84 % ont été mises en œuvre, parmi lesquelles :
– l’harmonisation des critères permettant la prise en charge de certains patients au titre d’une ALD « hors liste » pour certaines pathologies (endométriose, fibromyalgie…)
– la demande de nouvelles recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur les conditions de prise en charge des opérations chirurgicales d’affirmation de genre. (En 2022, la HAS a annoncé travailler sur une feuille de route pour la prise en charge de la chirurgie de réassignation pour les personnes trans et du transsexualisme).
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