La mortalité néonatale en France n’a pas diminué depuis 20 ans et le dernier plan de périnatalité est arrivé à terme en 2007. Une crise démographique sans précédent touche toutes les professions de la périnatalité. Cette crise contribue à l’accélération des fermetures de maternités en particulier au sein des établissements de soins privés.
La couverture territoriale par les établissements de type 2 et 3, à l’exception de la Corse est satisfaisante mais ces établissements sont saturés et offrent des conditions de travail et d’accueil dégradées. Leur attractivité est particulièrement faible pour les sages-femmes et les infirmières, professions où les postes vacants sont nombreux.
Les attentes de la population autour de la naissance ne sont satisfaites ni qualitativement ni en termes d’accès aux soins. La situation particulièrement préoccupante des départements et régions d’Outre-mer doit faire l’objet d’une analyse qui n’a pas pu être réalisée dans ce rapport.
La mise en oeuvre d’une politique adaptée en matière de périnatalité devrait s’appuyer sur une réduction accrue du nombre de maternités. Celles-ci devraient être regroupées avec les établissements de type 2 et de type 3 d’un même territoire dont les contraintes structurelles et de ressources humaines doivent garantir à la fois la sécurité et la satisfaction des usagers tout en offrant des conditions de travail acceptables et pérennes. Seuls ces grands établissements pourraient accueillir les parcours de soins les plus complexes comme des parcours de santé les plus physiologiques en renforçant les moyens humains et au prix d’adaptations architecturales permettant la cohabitation des différents niveaux de prise en charge.
Ces transformations éviteront la caricature d’ « usines à bébés » qui est souvent faite des grosses structures saturées et donc peu accueillantes.
Le deuxième levier de cette politique passe par une mutualisation de l’offre publique et libérale qui devrait être coordonnée à l’échelle de territoires définis par la durée du trajet conduisant à une structure de type 2 ou 3 au bénéfice des familles. Cette stratégie nécessite une complémentarité entre les établissements de santé et la médecine de ville. Celle-ci a changé en 25 ans du fait de l’augmentation considérable du nombre de sages-femmes en exercice libéral et de l’extension de leurs missions. Les communautés périnatales de proximité avec les acteurs de la médecine de ville devraient définir et coordonner les parcours de santé et les parcours de soins.
Ces communautés devraient disposer des moyens de consultation et d’expertise présentielles et à distance adaptés, mais aussi de structures d’hospitalisation, en particulier en postpartum, pour favoriser le développement du lien parents-enfants au sein de la communauté locale, au plus près du domicile. L’allongement des trajets entre le domicile et le lieu de naissance imposé par de tels regroupements nécessitera une coordination entre référents de la communauté périnatale de proximité et le recours aux moyens de transport médicalisé, en particulier les SAMUs.
Le développement de structures hôtelières-hospitalières devrait être également un élément important du dispositif d’accès aux soins. Ces mesures paraissent seules pouvoir pallier la réalité et le ressenti de désert périnatal par les familles et tous les acteurs de la périnatalité.
RECOMMANDATIONS
La mise en oeuvre d’un plan de périnatalité ambitieux est une priorité et une urgence.
Cette mise en oeuvre n’est réalisable que par la gestion concomitante et réaliste des problématiques territoriales spécifiques et de la crise démographique et d’attractivité touchant tous les acteurs de la périnatalité. Il est donc fondamental de considérer ces aspects de manière concomitante et liée.
Ce réalisme devrait s’appuyer, non pas sur le maintien illusoire de petites structures mais sur une réduction du nombre de maternités, dont les contraintes structurelles et de ressources humaines doivent garantir à la fois la sécurité et la satisfaction des usagers tout en offrant des conditions de travail acceptables et pérennes. L’équation ainsi posée ne peut être résolue de façon pérenne qu’en permettant une véritable complémentarité entre la médecine et les métiers de la santé de ville et les établissements de santé.
La médecine de ville dans le domaine de la périnatalité a considérablement changé en 25 ans, notamment par une augmentation considérable du nombre de sages-femmes en exercice libéral et la variété de leurs missions.
L’organisation des structures est à repenser. Les structures effectuant moins de 1000 accouchements sont les plus fragiles en ce qu’elles recourent abondamment à l’intérim et peinent à organiser un service de garde avec des praticiens de la structure. Les structures de type-2 effectuant moins de 1000 accouchements devraient être renforcées en priorité. Seules de grandes structures seront à même de proposer une offre et une qualité de soins exigées par les usagers comme par les professionnels ; elles éviteront ainsi d’être caricaturées comme « des usines à bébés » qui résulte aujourd’hui d’une criante insuffisance de moyens humains et de contraintes architecturales inadaptées.
Les implications possibles de ces restructurations sur le maintien des autres activités chirurgicales de l’établissement, gynécologiques ou plus générales, doivent être examinées à l’échelle de l’offre de soins territoriale.
Les communautés territoriales, fédérées par les centres périnatals de proximité, doivent être mises en capacité d’assurer l’initiation et la coordination des parcours de santé et de soins périnatals de toutes les femmes enceintes, en particulier dans le domaine du dépistage et de l’identification précoce des risques maternels et périnatals. Une mutualisation réelle et équilibrée de l’offre publique et libérale au sein des réseaux comme au sein des structures des groupements territoriaux de périnatalité est un préalable à une nouvelle politique de la périnatalité dont la mise en place est indispensable et urgente.
L’Académie nationale de médecine recommande :
1. D’inscrire les femmes enceintes au centre de leur parcours de santé ou de soin par l’aménagement et l’utilisation prioritaire de leur dossier personnel médicalisé « Mon Espace Santé » comme un lien transversal entre tous les acteurs intervenant dans ces parcours.
La création d’un observatoire du vécu maternel du parcours de maternité, à l’image de Maternity Survey institué au Royaume Uni : https://nhssurveys.org/surveys/survey/04-maternity/ mais aussi un observatoire national de la périnatalité basé sur le PMSI et les bilans des GHTP et des ARS.
2. De prévoir, dans toutes les structures où sont réalisés des accouchements, l’accueil des parturientes, de leurs conjoints et de leur(s) nouveau-né(s) dans des locaux adaptés comprenant au minimum :
– 2 salles de naissances.
– Une salle de pré-travail.
– Une zone de pré-transferts d’au moins deux nouveau-nés.
– Des chambres pouvant également accueillir un accompagnant.
3. De créer des zones physiologiques de la naissance, qui pourraient intégrer les maisons de naissance, dans toutes les structures de type 2 et 3.
4. De redéfinir et restructurer le travail en réseau des acteurs de la périnatalité (Annexe 9) : créer des groupements hospitaliers périnatals de territoires (GHPT). Ils regrouperont toutes les structures publiques et privées et donneront enfin une vraie place aux praticiens libéraux de la périnatalité. Ils devraient être définis par le temps d’accès à une structure de type 2 ou 3.
Au sein de ces GHPT, le regroupement des structures de type 1 de moins de 1000 accouchement entre elles ou avec les structures de type 2 ou 3 les plus proches. Ces structures n’effectuant plus d’accouchements deviendront autant de « centres de prise en charge de la femme et du nouveau-né » et d’hôtels hospitaliers. Ces nécessaires structurations ou restructurations des moyens d’hébergement et de transport pour les femmes enceintes et leurs familles éloignées des plateaux techniques doivent bénéficier de moyens structurels adaptés. dans un esprit d’accès égal aux soins.
Dans chaque GHPT, les parties élaboreront un projet médical partagé garantissant une offre de proximité ainsi que l’accès à une offre de référence et de recours. L’organisation devrait être confiée aux ARS avec la création de commissions régionales de la naissance avec une place importante laissée aux usagers dans l’élaboration de l’offre de soins sous la responsabilité conjointe du directeur d’ARS et du responsable de réseau.
Les Centres de prise en charge de la femme et du nouveau-né devraient être les centres de premier recours pour l’orientation et le suivi des grossesses mais aussi l’apprentissage de la parentalité et de l’accompagnement des familles. Des moyens adaptés aux conditions géographiques, mutualisés avec la structure de type-2 ou 3 la plus proche, doivent leur être alloués et inclure des conditions d’exercice de la télémédecine.
5. D’assurer la continuité des soins tous les jours de l’année, vingt-quatre heures sur vingt-quatre quel que soit le nombre de naissances constatées dans un établissement de santé. Pour toutes les spécialités concernées, les listes de garde doivent intégrer au moins 7 praticiens ayant une activité régulière dans la structure et qui participent à l’évaluation des pratiques au sein de cette structure.
Cette continuité est assurée au sein d’équipes stables par :
– Un gynécologue-obstétricien de garde sur place ayant la qualification chirurgicale. Un deuxième gynécologue-obstétricien d’astreinte opérationnelle.
– Un pédiatre avec une compétence attestée en Néonatologie prévue aux décrets de 1998 en néonatologie de garde sur place ou d’astreinte opérationnelle.
– Un anesthésiste-réanimateur et un IADE de garde sur place.
– Des sages-femmes dont le nombre doit être proportionnel à l’activité de (N) naissances des maternités, ((N/2) / 365) +1. Les sages-femmes affectées au secteur de naissance et à l’accueil des urgences obstétricales ne peuvent avoir d’autres tâches concomitantes dans un autre secteur ou une autre unité.
6. D’améliorer l’attractivité des maternités pour les sages-femmes par :
– L’utilisation de la 6ème année d’étude pour permettre une orientation adaptée des étudiantes vers une des 3 formes majoritaires d‘exercice des SF : santé communautaire, hospitalo-universitaire, exercice hospitalier,
– La création d’un statut de praticien en maïeutique au sein des maternités publiques.
7. De consolider la qualité et la capacité d’accueil des nouveau-nés en maternité et en néonatologie par :
– La refonte de la formation des IPDE, portée au grade Master, et/ou l’ouverture de la formation en Infirmière en Pratique Avancée (IPA) aux Puéricultrices pour la Néonatologie.
– La création d’une nomenclature IPDE.
– Un ratio règlementaire IDE/IPDE dans les maternités et dans les unités de néonatologie.