Le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (Hcaam) a mis en ligne, le 15 novembre, plusieurs documents de travail sur la régulation de l’investissement dans le secteur de la santé.
La régulation de l’investissement en santé est au cœur des enjeux d’accès aux soins, de financement du système de santé, de conditions de travail des soignants, d’aménagement du territoire. Elle est rendue particulièrement difficile par un horizon qui est d’autant plus long que les opérations sont importantes. Elle nécessite donc une approche prospective bien outillée. Ces documents de travail du Hcaam fournissent plusieurs éclairages. Ils portent essentiellement sur l’investissement des établissements de santé, mais les soins de ville font l’objet de quelques développements.
Un premier ensemble de quatre documents est composé d’une synthèse ; d’une comparaison internationale des pratiques de financement et pilotage de l’investissement en santé ; d’une description de ces pratiques en France ; de leur mise en perspective historique.
L’effort d’investissement en France sur longue période est proche de la moyenne voire légèrement supérieur aux autres pays de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE). L’effort de la décennie 2005-2015 était exceptionnel et la forte baisse qui l’a suivi en 2010-2020 est à mettre en perspective. Une grande partie du parc hospitalier a été constituée pendant le développement des années 1960-1970. Il n’existe pas en France, contrairement à certains pays, de véritable inventaire patrimonial permettant d’objectiver les équipements et leur état de vétusté, et de prioriser les opérations en conséquence. La mise en œuvre de la transition écologique va entraîner un besoin d’inventaire qui pourrait être complété par des critères de fonctionnalité des locaux sur le plan des soins.
Dans la plupart des pays l’entité responsable de l’égal accès aux soins est aussi celle qui détient l’autorité sur les moyens d’investissement. Cette entité peut être publique (les Länder allemands, les collectivités locales en Suède) ou privée (Californie, Pays-Bas). Les modèles de financement de l’investissement en découlent, privilégiant les subventions dans le premier cas, les excédents de revenus d’exploitation dans le second. La France se situe dans une position intermédiaire. Alors que l’Etat est, via les Agences régionales de santé (ARS), responsable de l’égal accès aux soins, les établissements individuels de santé disposent de prérogatives importantes en matière de décision et de pilotage des investissements. Corrélativement, le financement de l’investissement en France associe la mobilisation d’excédents sur les revenus d’exploitation et des subventions publiques pouvant être significatives.
Les projets d’investissement majeurs ont un horizon temporel de 20 à 30 ans, alors que les stratégies nationale ou régionales de santé portent sur 5 à 10 ans. L’irréversibilité sur longue période des décisions d’investissement plaide pour des outils de planification faisant le lien avec les services à rendre à la population (taux d’équipement, taux d’occupation…). Le lien entre cette planification et les autres politiques de développement territorial (réflexion urbanistique, enjeux de développement durable dans leur dimension écologique et sociale) devrait être renforcé.
Le portrait international comporte un focus sur le pilotage de l’investissement en santé au Royaume-Uni, en Allemagne et en Italie, en lien avec les principes de régulation de l’offre de soins, d’articulation avec les territoires et de maîtrise de la dépense publique en vigueur dans ces pays.
Un cinquième document, rédigé par la chaire Hospinnomics pour le Secrétariat général du Hcaam, présente les enseignements de la recherche économique et empirique pour la régulation de l’investissement dans le secteur de la santé. Le nombre de travaux scientifiques dans ce domaine est limité, ce qui peut être dû à la difficulté de transférer certains des concepts de la théorie économique standard au secteur de la santé, notamment du fait de ses caractéristiques de quasi-marché (comme la solvabilisation de la demande par la collectivité et la forte interdépendance de l’offre et de la demande). Ces caractéristiques doivent être explicitement prises en compte pour mobiliser les boîtes à outils de la microéconomie des firmes et de l’économie publique afin d’éclairer les mécanismes de l’investissement en santé et de sa régulation.