Certaines populations sont exposées à un risque plus élevé de tuberculose du fait notamment de leurs conditions de vie (détenus, migrants, sans domicile fixe, usagers de drogues…). Afin d’identifier précocement les personnes porteuses d’une tuberculose pulmonaire non diagnostiquées et non traitées et réduire la transmission, la Haute Autorité de santé (HAS) a réévalué les stratégies de dépistage et repérage précoce de la tuberculose pulmonaire dans ces populations à risque. Elle dresse un état des lieux des pratiques et des structures en charge du dépistage et propose deux types de programme par population cible, avec des critères d’éligibilité et des algorithmes standardisés, à destination des décideurs publics.
La tuberculose est une maladie infectieuse qui, chez l’enfant comme chez l’adulte, se transmet par voie aérienne lorsqu’elle touche les poumons (toux, expectorations, éternuements…). Son évolution passe d’un stade non-infectieux (tuberculose latente) à infectieux (tuberculose pulmonaire active), avec ou sans symptômes et l’infection peut s’étendre à d’autres organes. Les signes cliniques varient selon l’âge et la localisation de l’infection. On estime qu’une personne ayant une tuberculose pulmonaire peut contaminer en moyenne 10 à 15 personnes par an. Non traitée, la tuberculose peut entraîner le décès.
La France est un pays à faible incidence de tuberculose avec un taux inférieur à 10 cas pour 100 000 habitants par an. Certains territoires sont toutefois plus touchés : la Guyane, Mayotte et l’Ile-de-France enregistrent les taux de déclaration les plus élevés[1]. La tuberculose est aussi une maladie fortement liée à des déterminants sociaux. Certaines personnes sont en effet exposées à un risque plus élevé d’infection en raison de leurs conditions de vie : les populations précaires sans domicile fixe, vivant dans des lieux de promiscuité (établissement pénitentiaire, foyer collectif, squat), issues d’un pays à forte incidence de tuberculose (migrants) ou ayant des facteurs de risque médicaux à l’origine d’une altération des défenses immunitaires.
Souvent éloignées du système de santé, ces personnes sont susceptibles de ne pas identifier ou signaler d’éventuels symptômes. Le dépistage de la tuberculose pulmonaire permet de détecter les personnes présentant un risque élevé d’être porteuses d’une tuberculose, mais ne se sentant pas malade, ainsi que celles porteuses d’une tuberculose pulmonaire active qui, bien qu’à un stade cliniquement non-exprimé (subclinique) ou faiblement exprimé (paucisymptomatique), sont déjà contagieuses. Une détection précoce de l’infection et l’initiation rapide d’un traitement sont essentielles à la réduction de la transmission.
Dans ce contexte, le ministère chargé de la Santé a saisi la HAS pour réévaluer les stratégies de dépistage et repérage précoce de la tuberculose pulmonaire dans les populations à risque. La HAS a réalisé un état des lieux la conduisant à proposer deux types de programmes de dépistage précoce et des recommandations à destination des décideurs publics. L’enjeu ? Ne pas passer à côté d’une tuberculose pulmonaire en incitant les professionnels à y penser dans certaines situations.
Des pratiques de dépistage disparates
Aujourd’hui en France, on observe la coexistence, d’une part, d’un dépistage opportuniste, effectué lors d’une consultation médicale à l’hôpital, en ville, en centre pénitentiaire ou proposé aux demandeurs d’asile par l’Office français de l’immigration et de l’intégration (OFII) et, d’autre part, d’un dépistage systématique pour deux types de populations (les détenus entrant en maison d’arrêt et les migrants réguliers dans le cadre de la visite médicale de prévention obligatoire de l’OFII) ou lors d’une enquête autour d’un cas.
On constate, par ailleurs, une hétérogénéité des pratiques et des moyens selon les départements, les structures et les types de populations cibles. Des limites organisationnelles sont clairement identifiées comme la difficulté d’accès à certaines populations du fait de leur grande mobilité géographique, un manque de communication sur la tuberculose à l’origine d’une stigmatisation et d’un manque de formation des professionnels ou encore des délais trop longs entre la réalisation d’examens et leurs résultats pouvant conduire à perdre de vue la personne dépistée.
La HAS propose deux types de programme de dépistage précoce par population cible et des algorithmes standardisés
En vue d’harmoniser les pratiques et structurer le dépistage en France, la HAS propose deux types de programme de dépistage précoce (voir ci-dessous) et des algorithmes standardisés selon les populations cibles. Les algorithmes, présentés dans la recommandation, détaillent la conduite à tenir et les examens recommandés, hors cas particuliers.
Dépistage systématique
Migrants adultes ou adolescents : entrés en France depuis 2 ans ou moins et issus d’un pays ayant une incidence ≥ 100/100 000 :
- En situation régulière ou irrégulière ou en centre de rétention administrative ;
- Étudiants étrangers.
Adultes et adolescents ayant fait un séjour à l’étranger :
- Séjour d’une durée ≥ 6 mois ;
- Dans un pays à forte endémie (≥ 100/100 000) ;
- Avec des conditions de vie dans la promiscuité ;
- Ou en contact avec des personnes ayant la tuberculose pulmonaire ;
- ET dans les 2 ans qui suivent leur retour.
Personnes détenues :
- Entrant en maison d’arrêt ;
- En centre de détention et maison centrale ;
- Sorties de prison depuis moins de 2 ans.
Enfants (2-11 ans) et nourrissons (< 2 ans) :
- Migrants entrés en France depuis 2 ans ou moins et issus d’un pays ayant une incidence ≥ 100/100 000
- Ayant eu un contact prolongé avec une personne porteuse de la tuberculose pulmonaire ou avec une personne issue d’un pays ayant une incidence ≥ 100/100 000 et arrivée en France depuis moins de 2 ans.
Dépistage opportuniste (lors de tout recours aux soins)
Adultes ou adolescents :
- Sans-abri ou sans domicile fixe
ou
- Ayant une mobilité internationale et vivant en communauté isolée
ou
- Vulnérables, précaires, en marge du système de soins
et
- Vivant dans la promiscuité
Quelles conditions de mise en œuvre ?
La HAS préconise d’informer, de sensibiliser et de former les professionnels intervenant auprès des populations cibles sur le dépistage de la tuberculose, son traitement et ses risques de transmission. Au regard de certaines populations (étudiants étrangers, personnes vivant dans un squat, détenus entrant en maison d’arrêt), il est essentiel de s’inscrire dans une approche globale de dépistage en santé avec, par exemple, un dépistage conjoint du VIH, de l’hépatite C, B et de la tuberculose.
Une démarche de prévention repose également sur des supports d’information adaptés avec des messages clairs et traduits en différentes langues ou encore la mise en place d’actions de type « aller-vers » afin d’atteindre les personnes à risque de tuberculose et vivant en marge des structures de soins. Il est enfin important de renforcer l’information sur la vaccination des personnes sans antécédent de vaccination et à risque d’exposition (BCG), conformément au calendrier vaccinal 2024.
Pour en savoir plus :
Lire le communiqué de presse en ligne
Note :
[1] En Île-de-France (11,8 cas/100 000 habitants – la Seine-Saint Denis est le département de France métropolitaine qui a le taux d’incidence le plus élevéavec 18,5 cas/100 000 habitants), à Mayotte (13,2 cas/100 000 habitants) et en Guyane (18,9 cas/100 000 habitants).
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