Le 26 septembre 2013 le corps d’un patient sans vie a été découvert dans les toilettes publiques du service de soins de suite et de réadaptation situées au second étage du bâtiment « Ango » du centre hospitalier de Dieppe. Ce patient, hospitalisé dans le service de spécialités chirurgicales situé au premier étage du même bâtiment, avait disparu de sa chambre le 16 septembre et n’avait pu être retrouvé.
Une inspection menée par les services de l’ARS de Haute-Normandie s’est déroulée sur place le 30 septembre 2013 afin de rechercher les facteurs de risque qui ont favorisé cet événement et préconiser des mesures correctrices adaptées.
Un rapport a été établi par la mission d’inspection et transmis à l’établissement le 14 octobre 2013. Dans le cadre de la procédure contradictoire, l’établissement a répondu au rapport et a présenté son plan d’action qui va dans le sens des mesures préconisées par la mission.
De l’analyse menée par les inspecteurs et des réponses apportées par l’établissement, il résulte les conclusions suivantes :
– Une implication forte de l’établissement et de ses personnels qui ont mené des recherches approfondies dans tout l’établissement et ses abords le 16 septembre au soir et au cours des trois jours suivants, incluant même les toits et les terrasses de l’établissement.
– Une insuffisante coordination des recherches et en particulier l’absence d’un protocole en cas de disparition inquiétante de patient lequel aurait permis de déterminer le rôle de chaque acteur dans la chaine de décisions et d’actions et donc de mieux organiser les recherches en n’oubliant aucun local.
– L’utilisation de la messagerie électronique pour déclencher l’alerte générale qui n’a pas permis l’information rapide de l’ensemble des personnels soignants.
– Le décès vraisemblablement brutal du patient dans un local très peu utilisé (un WC réservé aux personnes handicapées et non utilisé par le personnel) mais dont les procédures d’entretien prévoyaient néanmoins un nettoyage quotidien.
– Un échange d’information insuffisant entre la société prestataire du nettoyage et l’établissement (non traçabilité des opérations de nettoyage et absence de signalement de l’impossibilité prolongés d’accéder au local). Un signalement d’anomalie par la société de nettoyage aurait pu permettre de découvrir le corps du patient le lendemain de sa disparition, au plus tôt entre 7h00 et 11h00 du matin.
Le plan d’actions présenté par l’établissement permettra de corriger les facteurs de risques repérés par la mission : un protocole de « gestion d’une disparition inexpliquée de patient » a été mis en place définissant le rôle et les responsabilités de chaque acteur interne ainsi que les moyens de communication les mieux adaptés.
Enfin, l’établissement a renforcé le suivi des prestations effectuées par la société de nettoyage et veillera en particulier à une traçabilité sans faille de ses interventions.