- l’hémodialyse : en centre, en unité de dialyse médicalisée (UDM), en unité dautodialyse, à domicile ;
- la dialyse péritonéale : dialyse péritonéale automatisée (DPA) et dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA), assistée ou non assistée par une infirmière sur le lieu de vie ;
- la transplantation rénale (greffe) à partir de donneur décédé ou vivant.
Lobjectif était dévaluer les conséquences dun point de vue clinique et économique de modifications dans les trajectoires de soins des patients entre les différentes modalités de traitement, en tenant compte des possibilités dévolution par rapport à la situation observée et sans remettre en cause la liberté de choix des patients de leur modalité de traitement.Un travail en 3 étapes : revue de la littérature, réalisation d’une étude de coût et mise en place dun modèle novateur
Dans le cadre de leur partenariat, la HAS et lAgence de la biomédecine, avec lappui dun groupe de travail pluridisciplinaire et multiprofessionel associant des représentants des patients, ont dabord procédé à une analyse de la littérature, réalisé une étude de coût pour ensuite mener une évaluation médico-économique.
Dans une première étape, la revue de la littérature internationale a fourni un état des connaissances sur lévaluation médico-économique de la prise en charge de lIRCT. Elle a également mis en évidence limportance de conduire un travail à part entière sur lanalyse des possibilités de développement de la transplantation rénale en France qui a fait lobjet dun volet spécifique publié en 2012.
Dans une deuxième étape, une étude de coût a permis danalyser les différences selon les modalités de traitement (prise en considération du lieu de prise en charge et de lenvironnement médical et paramédical et non uniquement de la technique de traitement), les facteurs de variation liés aux caractéristiques cliniques des patients (âge et statut diabétique) et la position des patients dans la trajectoire de soins (démarrage du traitement, changement de traitement, décès). Elle a été réalisée à partir de lanalyse des données du système dinformation de lAssurance maladie. A titre dexemple, elle montre que le coût moyen mensuel de traitement dun patient avec une « prise en charge stable[1] » est de 7253/mois pour lhémodialyse en centre et de 4377/mois pour lautodialyse. Pour la dialyse péritonéale, le coût de la DPA assistée est de 5744/mois et celui de la DPCA non assistée de 3774/mois.
Enfin, la dernière étape a consisté en une évaluation médico-économique des différentes stratégies de prise en charge fondée sur une approche par trajectoire. Ce travail a nécessité de développer un modèle permettant de prendre en compte les différentes modalités de traitement reçues au cours du temps par les patients depuis le démarrage du traitement de suppléance ainsi que les données de coûts associées à ces différentes modalités . Il a permis de simuler des changements de trajectoire des patients dans dix modalités de traitement et ainsi dévaluer les conséquences en termes de coût et defficacité (espérance de vie) de différentes stratégies de prise en charge pour 6 groupes de patients : 18-44 ans, 45-69 ans et 70 ans et plus, et selon le statut diabétique.
Partant de la place importante de lhémodialyse en centre dans les trajectoires des patients relevées dans les données du registre REIN[2], et considérant quune partie des patients pouvaient être pris en charge différemment sans perte de chance, lévaluation a voulu déterminer limpact médico-économique de stratégies alternatives définies selon 4 axes : développement de la transplantation rénale ; développement de la dialyse hors centre ; préférence des patients pour des traitements qui favorisent leur autonomie et prise en charge à proximité du domicile des patients.
La transplantation rénale efficiente par rapport à lensemble des stratégies évaluées
Dans tous les groupes dâge, le développement de la transplantation rénale est une stratégie efficiente par rapport à lensemble des stratégies évaluées. Dans le premier volet de leur travail, la HAS et lAgence de la biomédecine préconisaient dès 2012 plusieurs pistes : développer la transplantation rénale à partir de donneurs décédés grâce à lamélioration du recensement des donneurs, diminuer le taux de refus et élargir le cercle de donneurs potentiels ; développer la transplantation à partir de donneurs vivants ; renforcer le suivi au long cours des donneurs et receveurs ; attribuer les greffons disponibles en tenant compte des exigences defficacité et déquité.
La rareté des greffons a justifié dévaluer limpact médico-économique de stratégies de dialyse avec des choix différents des pratiques observées à partir des données du registre REIN et en explorant plusieurs pistes : développer lautonomie, la proximité de loffre par rapport au domicile et la diversité des modes de prise en charge.
Des stratégies alternatives différentes selon les groupes d’âge.
Par rapport à lensemble des stratégies évaluées, certaines sont efficientes : cest le cas des stratégies fondées sur le développement conjoint de lhémodialyse hors centre et de la dialyse péritonéale dans les trajectoires des patients de plus de 45 ans.
Par ailleurs, par rapport à la stratégie de prise en charge observée, la plupart des stratégies alternatives évaluées apparaissent comme aussi efficaces et moins coûteuses :
chez les patients dâge intermédiaire (45-69 ans), les stratégies fondées sur le développement de la dialyse péritonéale non assistée au démarrage du traitement de suppléance suivi par lhémodialyse en autodialyse ou en UDM dans les trajectoires des patients.
chez les patients de plus de 70 ans, les stratégies fondées sur le développement de la dialyse péritonéale assistée au démarrage suivi par lhémodialyse en UDM dans les trajectoires des patients.
chez les patients jeunes (de moins de 45 ans), limpact du développement des stratégies de dialyse est limité dans la mesure où ils vivent la plupart du temps avec un greffon fonctionnel.
Létude de coût qui a permis dalimenter le modèle devra faire lobjet dune actualisation régulière par lAgence de la biomédecine et la Cnamts. Par ailleurs, loutil de modélisation élaboré pour cette étude a vocation à être développé et pourra servir de socle à des études plus fines conduites au niveau régional. Les résultats pourront être utilisés par la DGOS et les ARS dans un objectif damélioration de ladéquation entre les besoins de santé et loffre de soins.
Retrouvez les documents de la HAS et de lAgence de la biomédecine en cliquant ici
Retrouvez le volet 1 sur le développement de la transplantation rénale en cliquant ici
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