Chimiothérapie injectable: quelles sont les conditions de son développement en hospitalisation à domicile (HAD) ?
Avec la hausse des diagnostics de cancer en France et le développement de nouvelles molécules anticancéreuses, le nombre de chimiothérapies réalisées sur le territoire augmente rapidement. La réalisation des chimiothérapies à domicile, en particulier en hospitalisation à domicile (HAD) pourrait permettre à la fois déviter des déplacements et de la fatigue pour le patient, mais aussi de désengorger les services dhospitalisation de jour. Si lHAD sest surtout développée autour de lhématologie avec injections par voie sous-cutanée, elle reste marginale et méconnue des prescripteurs et des patients. A la demande de la Direction générale de loffre de soins (DGOS), la HAS publie aujourdhui un rapport qui identifie les freins et les leviers du développement de la chimiothérapie en HAD en France.
La chimiothérapie est administrée principalement par voie intraveineuse, mais aussi sous-cutanée et de plus en plus par voire orale. Elle nécessite lintervention dun personnel soignant et est réalisée le plus souvent dans les pôles dhospitalisations de jour (HDJ) ou dans le cadre dune hospitalisation à domicile (HAD).
Constatant le ralentissement du développement de lactivité des HAD en général, les pouvoirs publics ont souhaité leur donner une nouvelle impulsion en doublant leur activité à lhorizon 2018. La DGOS a donc missionné la HAS pour élaborer un rapport économique et organisationnel sur les modalités de réalisation des chimiothérapies anticancéreuses en HAD.
Une activité surtout développée en hématologie
La chimiothérapie en HAD sest surtout développée en hématologie car elle ne nécessite pas de soins lourds (injection par voie sous-cutanée) mais des administrations fréquentes. En leur évitant de nombreux déplacements, la prise en charge à domicile améliore le confort pour ces patients.
La dynamique des chimiothérapies en HAD aujourdhui est donc tirée par les avancées thérapeutiques réalisées dans le traitement des hémopathies malignes, et par le fait que certaines dentre elles sont passées du mode dadministration par intraveineuse à la voie sous cutanée. Il sagit des séjours dHAD pour chimiothérapie les plus importants (51% des séjours totaux en HAD).
mais qui rencontre de nombreux freins
La chimiothérapie en HAD reste encore marginale par rapport à lhospitalisation de jour (moins de 1%). Alors même que les conditions de qualité et de sécurité de la prise en charge sont réunies, la HAS a identifié de nombreux freins au développement de cette activité, qui tiennent à la méconnaissance de lHAD par les prescripteurs, à labsence dincitation au transfert des patients vers ce type de prise en charge, ainsi quà des financements (notamment des cytotoxiques) souvent insuffisants pour couvrir les coûts des HAD, mais également à la complexité de lorganisation à mettre en place (au niveau logistique et informatique notamment).
Les leviers du développement
Si la chimiothérapie injectable en HAD doit être développée sur le territoire, plusieurs actions peuvent être engagées au préalable :
- Assurer en priorité une couverture régionale par les HAD pour les patients atteints de cancer hématologique et pour les patients fragiles
Il conviendrait de développer les prises en charge ayant une véritable valeur ajoutée en terme de confort et de limitation de la fatigue inutile liée au transport, pour le patient fragile (enfant, personne âgée, cancer métastatique) et lorsque les administrations sont fréquentes (de quotidiennes jusquà hebdomadaires), tout en ne nécessitant pas une charge en soins très lourde (administration sous-cutanée par exemple ou durée de perfusion courte).
- Le renouvellement du modèle tarifaire de la HAD pour inciter les établissements à la prescrire
Même si cela nest pas systématique et dépend des protocoles, lHAD peut savérer moins coûteuse pour lassurance maladie que lhospitalisation conventionnelle, pour un niveau équivalent de qualité et de sécurité de la prise en charge.
Plusieurs pistes ont donc été envisagées par la HAS pour inciter les établissements de santé à transférer leurs patients vers lHAD plus facilement et de manière régulière, et pour rendre financièrement soutenable lactivité de chimiothérapie pour ces structures.
Pour inciter au partage de cette activité, la HAS propose par exemple la création dun « forfait dexternalisation HAD » qui permettrait de rémunérer le travail de coordination et dadaptation des protocoles, effectué par les prescripteurs hospitaliers. Elle recommande également de rendre financièrement neutre pour les établissements hospitaliers, le transfert de leur activité vers lHAD.
Du coté des HAD, la HAS préconise de financer séparément les molécules de chimiothérapies qui peuvent savérer très couteuses pour ces structures, rendant structurellement déficitaire cette activité. Elle recommande également détudier de nouvelles modalités de tarification des HAD, par exemple à la cure ou en fonction du nombre dinjections réalisées, plutôt quà la journée.
- La sensibilisation à lHAD des médecins prescripteurs et des patients
Les informations et les documents produits par les HAD qui ont déjà mis en place une activité de chimiothérapie pourraient être regroupés et mis à disposition des autorités et des autres établissements souhaitant mettre en place cette activité.
Une information pourrait être adressée aux oncologues/hématologues prescripteurs, afin de leur présenter les modalités de réalisation des chimiothérapies en HAD et de les inciter à développer cette offre. LHAD pourrait ainsi être prescrite de manière précoce dans le parcours de soins du patient. Cela peut également être réalisé par le biais de la formation initiale et/ou continue. Cette information au prescripteur saccompagnerait de linformation au patient lorsque celui-ci est susceptible dêtre éligible à la réalisation dune chimiothérapie en HAD.
Pour ce faire, les HAD ayant déjà une activité en oncologie ou hématologie pourraient être à la base de la dynamique de développement de lHAD dans leur région. Il est en effet important que les HAD puissent disposer de compétences spécifiques en oncologie en interne.
En parallèle, la place du médecin traitant pourrait être amenée à être définie plus précisément, dans la mesure où son expertise est essentielle pour gérer notamment les effets indésirables entre chaque phase dhospitalisation.
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