Parmi les 185.000 à 320.000 patients dépendants aux morphiniques (codéine, tramadol, oxycodone, morphine, méthadone, buprénorphine et, au sommet, l’héroïne (1)), on compte entre 80.000 et 124.000 consommateurs d’héroine, un nombre qui, avec l’augmentation de la disponibilité de la drogue, a augmenté de 20% entre 2010 et 2014, passant de 500.000 à 600.000 (2).
Le monde médical doit redoubler d’attention quand il prescrit des morphiniques à vocation thérapeutique.
En effet, sur les 100 000 prescriptions très coûteuses de buprénorphine à haut dosage (BHD), un tiers serait détourné, avec les graves conséquences suivantes :
– grever le budget de l’assurance maladie ;
– peser lourdement sur les comptes sociaux : le coût d’un usager de drogue illicite est estimé à 29.000 euros par an, soit plus de trois fois que pour un consommateur du tabac (3) ;
– permettre, à bas prix, le recrutement des jeunes utilisateurs toxicophile, alors qu’ils étaient encore indemnes de ces drogues opioïdes, au risque de les faire tomber dans l’héroïne ;
– alimenter des réseaux mafieux qui revendent cette buprénorphine dans des pays où elle n’est pas disponible ou bien où elle coûte beaucoup plus cher qu’en France ;
– entretenir, en prescrivant le princeps( le Subutex®) l’injection intra-veineuse de cette buprénorphine, développée justement pour la voie orale afin de faire rompre l’héroïnomane avec son comportement injecteur. En effet, il a été mis en évidence que si 46% consommaient la BHD par voie orale, ils étaient 54% à se l’injecter (4). De plus, la BHD par voie orale protège des risques infectieux associés à cette pratique, et évite le « shoot » à l’héroïne, qui joue un rôle si important dans la dépendance à cette drogue, d’autant qu’il a été établi que ⅔ des bénéficiaires d’un traitement substitutif (TSO) consomment en même temps de l’héroine (1).Dans ce contexte, il convient de privilégier les génériques, moins facile à injecter du fait d’une matrice galénique insoluble plus importante. Mais, il faudrait surtout développer la prescription de Suboxone®, dont ne bénéficient actuellement que 4% des patients sous BHD, alors qu’elle remplit le même objectif par voie orale que le Subutex®, mais avec l’avantage de réduire la constipation opiniâtre qui en résulte et, surtout, de rendre inopérant le « shoot » par injection intra-veineuse, ce qui crée le syndrome d’abstinence tout simplement en dissuadant celui qui opère ce détournement d’utilisation de réitérer une telle injection.
Les thérapeutes devraient, à partir d’une logique pharmacologique, aborder la substitution de l’héroïne en recourant à la méthadone, qui constitue le modèle de prise en charge le plus instructif. En agissant spécifiquement sur l’appétence, elle permet en effet de mieux comprendre ce trouble, ainsi que l’intérêt et les limites des TSO.
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