Lyme et maladies transmissibles par les tiques : « dépasser les controverses et proposer une solution à chacun » (Communiqué)

Si « la maladie de Lyme » fait l’objet d’articles quotidiens, cette expression recouvre dans le langage courant des situations cliniques qui sont en fait différentes. Il est important de distinguer la borréliose de Lyme (une infection causée par la bactérie Borrelia burgdorferi sensu lato), les autres maladies transmises par les tiques (plus rares) et la situation de patients qui ont pu être exposés aux tiques et qui présentent des signes cliniques polymorphes, persistants et non expliqués, pouvant être invalidants.

Dans un contexte d’incertitudes scientifiques, la HAS publie aujourd’hui des recommandations de diagnostic et de prise en charge pour toutes les situations, et appelle à dépasser les controverses au profit de l’amélioration de la qualité des soins pour tous les patients.

Les maladies transmises par les tiques font l’objet de débats au sein de la communauté médicale ainsi que chez les patients, à cause d’un manque de connaissances sur certaines spécificités des agents pathogènes transmis par les tiques ou de difficultés à disposer d’outils diagnostiques satisfaisants. L’objectif poursuivi aujourd’hui par la HAS est d’apporter une réponse concrète aux professionnels de santé ainsi qu’à chaque malade en l’état actuel des connaissances scientifiques.
C’est dans ce contexte sensible, et pour répondre à l’une des actions prévues par le Plan national 2016[1], que la Haute Autorité de Santé a co-piloté l’élaboration de recommandations de prise en charge avec la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF). Élaborées durant 18 mois par un groupe e travail pluridisciplinaire (infectiologues, neurologues, immunologistes, médecins généralistes, dermatologues, rhumatologues…) et incluant des associations de patients, ces recommandations ont vocation à être actualisées en fonction des avancées de la science.

La borréliose de Lyme, infection la plus courante transmise par les tiques, se diagnostique par un examen clinique avant tout
Lorsqu’elles sont infectées, certaines tiques peuvent transmettre des bactéries, parasites et virus à l’homme à l’occasion d’une piqûre, si elles restent attachées plusieurs heures. Dans la majorité des cas, l’agent infectieux en cause est la bactérie Borrelia burgdorferi sensu latoqui provoque la borréliose de Lyme. Lorsque le système immunitaire ne s’en débarrasse pas de lui-même, la maladie se déclare et peut prendre différentes formes :

• un érythème migrant sur la peau (tâche rouge indolore qui s’étend progressivement) dans 95% des cas, 3 à 30 jours après la piqûre ;
• des formes disséminées (dermatologiques, articulaires, cardiaques, ophtalmologiques, neurologiques) quelques semaines voire quelques mois après la piqûre.

Le diagnostic repose avant tout sur un examen clinique (recherche des signes cliniques distinctifs, interrogation du patient), et peut s’appuyer – pour les formes disséminées – sur une sérologie sanguine (ELISA et si résultat positif ou douteux Western Blot) ainsi que d’autres examens complémentaires.
Comme pour les autres infections bactériennes, le traitement repose sur des antibiotiques (entre 14 et 28 jours selon la forme).

D’autres maladies plus rares transmises par les tiques
Plus rarement, la tique peut également transmettre :

• d’autres bactéries, responsables de rickettioses, tularémie ou anaplasmose granulocytaire à traiter par antibiotiques (entre 7 à 14 jours selon la maladie),
• des parasites, responsables de la babébiose, à traiter par une combinaison d’antibiotiques et d’antiparasitaires,
• ou des virus provoquant la méningo-encéphalite, pour laquelle un vaccin préventif pour les personnes exposées est recommandé.

Des formes cliniques polymorphes, diffuses et non expliquées qu’il faut prendre en charge
Certaines personnes ayant été potentiellement exposées aux tiques présentent des signes cliniques polymorphes (douleurs musculaire, maux de tête, fatigue, troubles cognitifs), persistants, généralement diffus, non expliqués, pouvant être invalidants. En l’état actuel des connaissances, nous ne savons pas si ces signes sont dus à l’existence d’une borréliose de Lyme persistante (après traitement ou non) ou à d’autres agents pathogènes qui seraient transmis par les tiques. Il peut aussi s’agir d’autres maladies ou syndromes.
Or, aujourd’hui, beaucoup de ces personnes se retrouvent en errance diagnostique, sans prise en charge appropriée, et ont parfois recours à des tests et des traitements inadaptés, non validés et potentiellement à risque d’effets secondaires. Même si les incertitudes scientifiques sont réelles, tous les patients doivent être pris en charge et entendus dans leur souffrance.
La HAS précise ainsi l’attitude diagnostique et thérapeutique à proposer à ces patients qui subissent ces signes cliniques depuis plus de 6 mois et plusieurs fois par semaine, et qu’elle regroupe sous le terme de « Symptomatologie/syndrome persistante polymorphe après possible piqûre de tique » ou « SPPT ».
Tout d’abord, et quel que soit le résultat de leur sérologie, la HAS recommande de :

• proposer un traitement pour soulager les symptômes, en attendant d’en savoir plus sur la maladie dont souffre le patient,
• réaliser un bilan étiologique qui doit permettre d’éliminer la piste de maladies inflammatoires, de pathologies infectieuses ou non infectieuses.

Si ce bilan n’aboutit à aucun diagnostic, un traitement antibiotique d’épreuve de 28 jours pourra être proposé. Aucune prolongation de traitement antibiotique ne devra être proposé en dehors de protocoles de recherche encadrés par un centre spécialisé des maladies vectorielles à tiques. Ces centres devront proposer une prise une charge multidisciplinaire et pluriprofessionnelle adaptée aux symptômes de chaque personne et documentée afin de faire avancer les connaissances.

Ces recommandations marquent une étape mais devront être actualisées en fonction des données de la recherche 
La HAS va suivre les évolutions de la recherche et prévoit de faire un point avec l’ensemble des acteurs concernés tous les 6 mois. Elle prévoit d’actualiser ses travaux tous les deux ans ou plus tôt si des données scientifiques le permettent.