« Alors que les travaux du Ségur de la Santé se sont achevés le 9 juillet pour le Pilier 1 et même fin juin pour les piliers 2-3-4, la remise au ministre du rapport conclusif a été décalée au mardi 21 juillet.
Finalement, le gouvernement a décidé de ne pas laisser d’intervalle entre ce rapport et ses propres annonces. Le Ministre des Solidarités et de la Santé avait donc mobilisé trois de ses collègues du gouvernement pour ces annonces : Jacqueline GOURAULT en charge de la cohésion des territoires, Frédérique VIDAL pour l’enseignement supérieur et la recherche, et Brigitte BOURGUIGNON ministre déléguée en charge de l’autonomie.
Le délai qui a été pris avant la remise du rapport a sans doute permis un « alignement » entre recommandations et annonces, et ces dernières collent globalement aux propositions du SEGUR.
Si les accords Carrières et rémunérations peuvent légitimement être qualifiés d’historiques, tant l’habitude de la négociation collective avait été perdue dans la FPH, on se gardera de tout superlatif pour l’ensemble des autres mesures. Les annonces de novembre 2019 étaient déjà qualifiées d’historiques, et bon nombre d’entre elles sont recyclées ce mois de juillet 2020.
Comme nous l’avons déjà exprimé, les piliers 2-3-4 ont fait l’objet d’une concertation pendant 4 semaines, délai volontariste mais particulièrement contraint vu l’ampleur des sujets. Cette démarche somme toute assez classique a permis l’expression des participants. La synthèse, quant à elle, est restée entièrement à la main des pilotes et il n’y a pas eu de contradictoire sur un avant-projet. Nous ne sommes donc pas du tout dans le même registre que pour les accords négociés. Ces travaux du SEGUR n’ont donc pas résolu les interrogations sur la capacité collective de co-construction démocratique des réponses. Le débat n’est pas clos : d’une part de nombreuses mesures vont nécessiter un débat parlementaire, et d’autre part il est attendu des modalités pour assurer un suivi des engagements pris.
Quelle analyse globale peut-on faire des choix annoncés par le gouvernement le 21 juillet ?
Une grande continuité
Tout d’abord il est mis à de nombreuses reprises l’accent sur la continuité : « diagnostic toujours valable », « poursuivre la modernisation de notre système de santé », « accélérer les transformations engagées par Ma Santé 2022 », « poursuivre la feuille de route de réforme des financements », etc. Nous sommes donc loin de l’ambition de « se réinventer », alors que le PR reconnaissait au mois mai « une erreur dans la stratégie annoncée il y a 2 ans ».
Pour autant, dans les 33 mesures, des inflexions à la politique « ma santé 2022 » sont à noter, tantôt par accélération, mais aussi par réorientation ou introduction de sujets nouveaux.
Des inflexions notables
Parmi les inflexions notables, il y a la remise en jeu des élus locaux au niveau des ARS, des CRSA et CTS, au niveau des choix d’investissements et dans les actions de lutte contre les inégalités. Cela était symbolisé par la présence de Jacqueline GOURAULT lors de la séance de conclusion et répond plus à l’agenda politique du moment qu’aux travaux intrinsèques du SEGUR, auxquels ces élus ont peu participé. Même si certains professionnels dénoncent parfois la politisation des décisions en santé, nous pensons au contraire que l’hôpital public n’a pas à perdre de sa réintroduction dans un débat plus démocratique que technocratique.
Dans les inflexions, il y a aussi l’engagement d’un accroissement sensible de l’effort de formation de professionnels paramédicaux ; cet engagement doit être étendu aux médecins avec des objectifs volontaristes.
Pour le CHFO, la pénurie des professions médicales doit être affrontée plus vigoureusement, elle pèse gravement sur l’accès aux soins dans les territoires, sur la continuité des activités hospitalières, et sur le climat dans les équipes, facteurs de fuite alors que les vocations existent.
Des nouveautés à suivre
Parmi les nouveautés à suivre avec attention, il y a la création d’une instance stratégique régionale de réduction des inégalités de santé, l’introduction du sujet de la transition énergétique.
Des manques flagrants
Parmi les manques flagrants, il y a la question même des modalités de gestion de crise pour l’avenir, qui ont été tenues à l’écart. C’est un paradoxe pour un SEGUR issu de la crise COVID. Certes le bilan est en cours et la crise elle-même n’est pas achevée. Mais il s’agit aussi de questionner le pilotage global du système de santé au plan national et régional. On peut espérer que cela reviendra à l’ordre du jour du SEGUR de Santé publique que le Ministre a appelé de ses vœux, avec les questions de prévention et d’éducation.
Des interrogations fortes
Parmi les interrogations fortes, restent les 2 sujets du financement et de l’investissement. S’agissant de la « rénovation » de l’ONDAM, sa consistance reste incertaine, et les contraintes de régulation risquent de revenir au galop. D’ores et déjà les règles de financement qui seront appliquées 2021 sont une inquiétude majeure pour les responsables d’établissements.
Pour l’investissement, la lenteur à concrétiser la « reprise de dette » de 13 Mds annoncée en fin d’année dernière a laissé sceptique ; finalement on sait maintenant que ce n’est pas une reprise dette mais une couverture partielle des annuités, donc avec un impact dilué. Quant aux autres 6 milliards annoncés, les modalités du futur plan ne sont pas assurées : s’agit-il de 6 Mds d’aides ? De 6 Mds à investir aidés partiellement en dotations ou en accompagnement titre 4 ? La clarification est nécessaire. »
Continuité ou inflexion ? Le CHFO en fait la revue pour chaque Pilier dans la note ci-jointe : les 33 mesures du SEGUR de la Santé, la lecture du CHFO