Dans le cadre de ses actions de lutte contre les fraudes, l’Assurance Maladie engage de nouvelles procédures de déconventionnement à l’encontre de 10 centres de santé dentaires d’un même réseau, pour des durées allant de 1 à 5 ans et à compter du 13 mai 2024. Cela porte ainsi le nombre de centres de santé déconventionnés pour des pratiques frauduleuses à 31 centres, depuis janvier 2023.
Fortement mobilisée dans la lutte contre les fraudes commises par certains centres de santé déviants et déterminée à stopper et sanctionner fermement ces pratiques, l’Assurance Maladie a lancé dès juin 2022 le suivi d’un réseau de centres de santé dentaires, en étroite collaboration avec l’OCLTI (l’Office Central de Lutte contre le Travail Illégal).
Les centres de ce réseau étant implantés sur l’ensemble du territoire national, l’Assurance Maladie a créé une task-force nationale dédiée à ce réseau, avec pour mission de piloter et de coordonner les contrôles réalisés par les caisses primaires et les services médicaux concernés. Cette organisation s’est en effet révélée particulièrement adaptée à ce type d’enquêtes de grande ampleur, pour garantir le bon partage d’informations et maximiser l’impact des actions menées.
Les investigations ont ainsi révélé des pratiques frauduleuses et récurrentes émanant de 10 centres de santé de ce réseau, implantés sur 4 régions, et pour lesquels l’Assurance Maladie a décidé d’engager des suites contentieuses.
Le préjudice est estimé à un montant global de près de 2,9 millions d’euros, ce qui représente près de 20% des montants de dépenses dentaires de ces centres pris en charge par l’Assurance Maladie. Les motifs sont les suivants : facturations fictives, multiples ou incohérentes, non-respect des référentiels de bonne pratique ou des conditions de prises en charge prévues à la nomenclature des actes techniques (CCAM), délabrement de dents saines….
Au total, ce sont une cinquantaine de collaborateurs, issus des caisses primaires d’assurance maladie et du service médical, qui ont été mobilisés sur le terrain pour mener à bien ces investigations et les procédures engagées, en lien avec les équipes de la Direction de l’Audit, des Finances et de la lutte contre la Fraude de la Cnam. Ainsi, l’expertise des chirurgiens-dentistes conseil du service médical auprès de chaque caisse primaire a été indispensable pour l’analyse des dossiers des patients et le contrôle de la bonne réalisation des soins facturés.
Au regard de la gravité des faits et du préjudice financier, les Directeurs de CPAM concernés ont prononcé, après avis favorable à l’unanimité des commissions paritaires[1], les sanctions suivantes :
– Le déconventionnement pour 5 ans de 4 centres de santé situés en Ile-de-France et en Provence-Alpes-Côte d’Azur
– Le déconventionnement pour 3 ans de 4 centres implantés en Ile-de-France et en Nouvelle-Aquitaine
– Le déconventionnement pour 1 an de 2 centres situés en Auvergne Rhône-Alpes
La durée des déconventionnements prononcés a été adaptée centre par centre, en fonction de la gravité des faits et du montant des préjudices financiers.
Pour Thomas Fatôme, directeur général de l’Assurance Maladie, « Ces déconventionnements groupés, de 10 centres d’un même réseau, montrent à nouveau l’efficacité de ce dispositif de contrôles et de sanctions mis en place par l’Assurance Maladie, face à l’essor des pratiques frauduleuses de certains centres de santé. Notre stratégie vis-à-vis de ceux qui souhaitent s’enrichir sur le dos de la solidarité nationale est très claire : dès que nous détectons des anomalies, nous ripostons de manière coordonnée, avec fermeté, via les task-forces nationales et le réseau de l’Assurance Maladie pour faire cesser ces pratiques qui nuisent à tous ».
En parallèle, conformément à sa stratégie contentieuse, l’Assurance Maladie a déposé 10 plaintes pénales au cours de l’été 2023, pour des faits d’escroquerie, de faux et usage de faux, de fausses déclarations en vue d’obtenir ou de tenter d’obtenir d’un organisme de protection sociale un paiement indu. Les enquêtes et procédures sont en cours, sous la responsabilité des services de police / justice.
Enfin, sur le plan du respect des bonnes pratiques par les professionnels de santé intervenant dans ces centres, les investigations du service médical sont en cours et pourront donner lieu, si nécessaire, à des poursuites sur le plan ordinal, vis-à-vis des intéressés.
Ces résultats s’inscrivent dans le cadre du déploiement d’importantes campagnes de contrôle portant sur les centres de santé et particulièrement les réseaux. Ainsi, depuis le début de l’année 2023, l’Assurance Maladie aura déconventionné 31 centres de santé, ce qui a été permis par des évolutions règlementaires et conventionnelles et un renforcement des moyens humains et techniques. En 2023, plus de 58 millions d’euros de préjudice financier ont été détectés et stoppés liés aux fraudes des centres de santé. La mobilisation de l’Assurance Maladie se poursuit ainsi en 2024.
Depuis le 21 mai 2023, la loi dite Khattabi a également consolidé l’encadrement de l’activité des centres de santé en instaurant notamment certaines dispositions réglementaires : rétablissement de l’agrément ARS pour les activités dentaires, ophtalmologiques et orthoptistes ; création d’un comité dentaire ou médical, possibilité d’interdire l’ouverture d’un nouveau centre au gestionnaire d’un centre ayant déjà fait l’objet d’une suspension ou d’une fermeture.
Que signifie le déconventionnement en pratique ?
En cas de déconventionnement, l’Assurance Maladie prend en charge les soins pratiqués dans ce centre sur une base de remboursement très faible, dit tarif d’autorité.
Selon le code de la sécurité sociale, ces centres de santé auront l’obligation d’informer les patients des changements de conditions de prise en charge et de dispense d’avance de frais, ainsi que des tarifs. L’Assurance Maladie informera les plateformes de prise de RV de type Doctolib, afin qu’elles puissent actualiser les informations tarifaires mises en ligne pour les patients. Les CPAM et les ARS concernées restent attentives à la situation des patients pris en charge dans ces centres de santé.
Contacts presse : Assurance maladie – presse.cnam@assurance-maladie.fr