La Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) publie une étude consacrée au coût, pour les ménages, du déremboursement partiel de certains soins par l’assurance maladie obligatoire. Dans un contexte de déficit de la branche maladie de la sécurité sociale, ces déremboursements sont souvent présentés comme un levier d’économies, sachant que 80 % des dépenses de santé sont financées par les administrations publiques et que les restes à charge après remboursement par les complémentaires figurent parmi les plus faibles de l’Union européenne.
L’étude compare plusieurs scénarios de déremboursement, calibrés pour dégager 1 milliard d’euros d’économies. Elle montre qu’une hausse des participations forfaitaires et des franchises pénalise davantage les ménages se déclarant en mauvaise santé qu’une hausse du ticket modérateur sur les consultations médicales. Quelle que soit la mesure considérée, rapportée au revenu, le coût est deux fois plus élevé pour les ménages modestes que pour les ménages aisés, malgré la protection offerte par la complémentaire santé solidaire (C2S).
Reste à charge ou hausse des primes versées aux complémentaires santé : deux mécanismes distincts
À consommation de soins constante, les déremboursements prennent deux formes : soit une hausse du reste à charge payé directement par les ménages, soit une augmentation des primes de complémentaire santé. De fait, les dépenses de santé dans la limite du tarif de la sécurité sociale se décomposent en trois éléments : la part prise en charge par l’assurance maladie obligatoire, le ticket modérateur généralement couvert par les complémentaires, et les participations forfaitaires et franchises à la charge des patients. Une hausse du ticket modérateur, des participations forfaitaires ou des franchises réduit les remboursements de l’assurance maladie obligatoire.
En cas de hausse du ticket modérateur, les complémentaires santé augmentent en conséquence leurs propres remboursements, mais, pour maintenir leur équilibre financier, accroissent dans le même temps les cotisations ou primes d’assurance qu’elles exigent de leurs assurés. À l’inverse, une hausse des participations forfaitaires ou des franchises se traduit immédiatement par une augmentation des restes à charge des ménages utilisateurs de soins, sans impact pour les complémentaires.
Un coût plus important pour les personnes se déclarant en mauvaise santé et âgées
Le coût d’une hausse du ticket modérateur est partiellement mutualisé entre les assurés couverts par une complémentaire santé, car les primes d’assurance ne peuvent pas être directement fixées en fonction de l’état de santé. Toutefois, cette mutualisation est limitée, car certaines complémentaires santé tarifient à l’âge, et les retraités disposent de contrats distincts des actifs : les personnes âgées subiraient ainsi des hausses de primes plus importantes en cas de hausse du ticket modérateur, particulièrement si la mesure porte sur des postes de dépenses principalement consommés par les personnes âgées, comme les médicaments.
Une hausse des franchises médicales ou des participations forfaitaires pénalise davantage les personnes en mauvaise santé, en raison de leur consommation plus élevée de soins. À noter que les franchises médicales sont plafonnées chaque année pour éviter un fardeau trop élevé pour certains ménages. Relever leur plafond annuel affecte davantage les ménages âgés ou en mauvaise santé qu’une hausse de leur montant unitaire, comme celle intervenue en 2024, car seuls les plus gros consommateurs de soins atteignent effectivement ces plafonds.
Un effort proportionnellement plus important pour les ménages modestes
La complémentaire santé solidaire (C2S), qui exonère de tickets modérateurs, de franchises et de participations forfaitaires, offre aux ménages modestes qui en bénéficient une protection contre les mesures de déremboursement. Cependant, la C2S ne couvre pas l’ensemble des ménages modestes, en raison du non-recours ou de revenus légèrement supérieurs au seuil d’éligibilité. Quel que soit le scénario étudié, le coût moyen des déremboursements est ainsi inférieur en euros pour les ménages modestes, mais l’effort demandé, rapporté à leur revenu, est deux fois plus élevé que pour les ménages aisés.
Une hausse des prélèvements pèserait moins sur les ménages âgés et modestes
À titre de comparaison, une hausse générale des prélèvements finançant l’Assurance maladie obligatoire (TVA, cotisations sociales, CSG) pèserait moins sur les ménages modestes, les personnes âgées et les personnes en mauvaise santé que les déremboursements étudiés. En revanche, elle affecterait davantage les actifs et pourrait entraîner des conséquences sur l’emploi et les prix, aspects qui ne sont pas analysés dans cette étude.
Un impact possible sur le recours et le renoncement aux soins
Une augmentation des participations forfaitaires et des franchises pourrait entraîner un renoncement à certains soins, notamment parmi les ménages modestes. Cela se traduirait par une moindre observance des traitements prescrits ou par une diminution du nombre de consultations. Ces effets pourraient toutefois être atténués par la faible lisibilité de ces dispositifs, les montants étant prélevés a posteriori et non au moment de la consommation du soin. D’autres déremboursements fondés sur le service médical rendu défini par la Haute Autorité de santé pourraient affecter plus fortement la consommation de certains traitements, en favorisant une baisse d’usage ou une substitution vers des alternatives plus efficientes, surtout s’ils s’accompagnent d’une évolution des prescriptions.
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