PLFSS 2014: ENCORE DES PROMESSES NON TENUES?
Alors que le rapport 2013 de la Cour des comptes sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale voit encore dans les hôpitaux « un gisement d’économies considérable », la préparation du PLFSS 2014 suscite, de la part du CH-FO, de nombreuses inquiétudes et interrogations sur la volonté du Gouvernement de tenir les promesses faites dans le cadre du Pacte de confiance :
- Le taux d’évolution de l’ONDAM est historiquement bas malgré des mesures nouvelles à financer
L’ONDAM est proposé à 2,4%, soit 0,3 point de moins qu’en 2013 (2,3% pour l’hôpital ; 3% pour le secteur médico-social).
Rappelons que le taux « automatique » de croissance des dépenses de ce secteur est de 4% (progrès technique, vieillissement de la population…).
De ce fait, un effort d’économies de 2,9 milliards sera nécessaire dans le secteur de la santé (dont près de 600 millions pour les hôpitaux), accentué par les mesures catégorielles accordées par le Gouvernement en 2013 (revalorisation du SMIC, des catégories C, suppression du jour de carence, hausse des taux de cotisation CNRACL…)
- Les avancées proposées pour le secteur public dans le cadre du Pacte de confiance ne sont pas toutes tenues
Le CH-FO a été promoteur du rétablissement du service public hospitalier promis par le Gouvernement pour 2014.
Nous avons d’emblée précisé que ce rétablissement n’avait pas d’effet s’il n’était pas accompagné d’une refonte du système de financement de l’hôpital, notamment de la fin de la convergence tarifaire et d’une sortie du « tout T2A ».
En effet, les établissements publics sanitaires et médico-sociaux assurent seuls des missions spécifiques (permanence des soins, accueil des personnes en situation de précarité, recherche…) qu’il convient de financer spécifiquement.
Or, la convergence tarifaire n’a pas été supprimée dans les faits, malgré l’annonce faite dans le PFLSS 2013 : le mécanisme de coefficient prudentiel, permettant de mettre en réserve des crédits en début d’exercice afin de s’assurer du respect de l’ONDAM, permet de faire varier les tarifs différemment selon les secteurs public et privé, réintroduisant de fait la convergence tarifaire.
Cette promesse reste donc à tenir, dans le secteur sanitaire comme dans le secteur médico-social : dans les EHPAD et les USLD, les ratios d’encadrement soignant préconisés par le Plan solidarité grand âge ne sont toujours pas atteints ; les plafonds posés pour le secteur public, au-delà desquels leur dotation est diminuée, sont fixés à un niveau trop bas.
S’agissant de la sortie du « tout T2A », de timides avancées sont proposées dans le PLFSS 2014 mais le CH-FO regrette l’opacité qui entoure les travaux du comité de réforme de la tarification hospitalière (CORETAH), auxquels aucun syndicat ou conférence n’est associé.
Le mécanisme de dégressivité tarifaire (baisse des tarifs au-delà d’un seuil d’actes fixé par décret) semble être basé sur le seul volume d’activité et ne pas faire vouloir faire intervenir de critères de pertinence des actes. Il apparait donc davantage comme un moyen supplémentaire des pouvoirs publics pour maîtriser les dépenses de santé (avec le coefficient prudentiel et le levier sur les tarifs).
Le financement adapté pour les établissements isolés doit favoriser le maintien d’une offre hospitalière de proximité lorsque cela est nécessaire.
- Une réforme plus importante de la tarification hospitalière devra attendre la fin des travaux du CORETAH dont la date n’est pas connue
La tache n’est pas aisée car cette réforme doit prendre en compte la complexité du système et répondre au maintien d’une part de financement à l’activité, à une dotation pour les hôpitaux isolés, à la prise en compte de critères de qualité et de pertinence des soins, de financement du parcours de soins… au risque de perte de lisibilité.
Mais cette réforme doit impérativement accompagner le rétablissement du service public hospitalier et l’introduction du service public territorial de santé, dans lequel les termes « public » et « territorial » revêtent, pour le CH-FO, une importance équivalente.
Le CH-FO défend le Service Public Hospitalier et les intérêts des directeurs et des cadres hospitaliers.