Le cancer du pancréas fait trop peu parler de lui; il est pourtant, par sa gravité , un véritable problème de santé publique à l’échelle mondiale. Ce sujet sera au coeur de la séance du mercredi 12 février de l’Académie Nationale de Chirurgie.
Académie Nationale de Chirurgie de 14h30 – 17h00
Séance organisée par Christian Partensky.
Thème : Chirurgie du cancer pancréatique : des lueurs d’espoir
Contexte et programme :
Un tueur négligé
Le cancer du pancréas est mal perçu, il fait peur: l’organe cible est profond, son fonctionnement encore mystérieux, et les facteurs en cause imprécis. On en parle peu et pourtant le cancer du pancréas constitue, à l’heure actuelle, un véritable problème de santé publique à l’échelle mondiale. Situé parmi les 5 causes les plus importantes de mortalité par cancer, il est responsable de la mort de plus de 300.000 personnes par an dans le monde tandis que la survie globale médiocre des patients à 5 ans (autour de 4-5%), après le diagnostic, ne s’est pas radicalement modifiée au cours des 30 dernières années.
Le cancer pancréatique représenté dans sa variété la plus fréquente par l’adénocarcinome canalaire exocrine pancréatique, est un cancer relativement peu fréquent mais dont la haute gravité impose un lourd fardeau. La mortalité de ce cancer, considérée dans sa globalité, n’a pas diminué au cours des dernières décennies; sa prévalence est en augmentation dans les pays développés et, pour la société, le coût de sa prise en charge est élevé.
La chirurgie représente le seul espoir de guérison. Elle a fait l’objet d’importants progrès qui se traduisent par la nette réduction de la mortalité postopératoire, par la diminution de la morbidité et des séquelles post-opératoires, l’élargissement des indications chirurgicales, l’amélioration de la prise en charge péri-opératoire, la codification des thérapies adjuvantes et/ou néoadjuvantes, et l’augmentation de la survie post-opératoire.
Néanmoins, le diagnostic est trop souvent fait à un stade évolué au terme d’une période de latence clinique ou de symptômes insuffisamment précis. Le pronostic reste sombre dans la majorité des cas, même si des survies post-opératoires éloignées ont été rapportées.
Le véritable espoir d’améliorer significativement le pronostic passe par la détection précoce de lésions débutantes avant le stade de cancer invasif, en ciblant les sujets à risque élevé. La détection à un stade infra clinique ouvre la possibilité de poser l’indication opératoire en offrant un espoir fondé de guérison.
Si les stades précurseurs du cancer pancréatique sont nettement identifiés au plan histologique, ils restent encore imparfaitement documentés au plan biologique en raison de la complexité des mécanismes de la cancérogénèse pancréatique.
L’imagerie reste peu contributive à un stade précoce, en raison de la petite taille des lésions. En revanche, certaines lésions précancéreuses sont bien identifiées et sont parfaitement décelables par l’imagerie et l’écho-endoscopie. Ce sont les tumeurs kystiques. L’évolution de ces lésions vers le cancer est documentée et celles-ci doivent être diagnostiquées et traitées avant qu’elles n’atteignent le stade de dégénérescence.
Les connaissances en matière d’épidémiologie du cancer pancréatique ont évolué au cours de la dernière décennie. La meilleure compréhension des facteurs de risque a rendu possible l’identification d’une sous-population de sujets à haut risque qui pourrait bénéficier d’un dépistage. Cette sous-population concerne les patients qui présentent des antécédents caractérisés de cancer pancréatique familial, une longue histoire de pancréatite chronique, un diabète de survenue récente, les gros fumeurs et encore les patients qui ont une prédisposition héréditaire liée à des facteurs génétiques déterminés par mutation de la lignée germinale.
Des lueurs d’espoir
La génétique n’est pas seule en cause pour dicter la destinée d’un individu. D’autres facteurs sont en jeu, en particulier ceux qui ont trait à l’épigénétique, c’est à dire à la perturbation de l’expression des gènes, indépendamment de toute modification des séquences de l’ADN. Un ensemble de dérégulations épigénétiques spécifiques portant sur de petits nucléotides, les microARNs, est susceptible de modifier l’expression des gènes.
La présence dans les fluides biologiques de ces microARNs, qui restent étonnamment stables, incite à considérer ceux-ci comme de possibles marqueurs biologiques permettant de détecter la tumeur avant toute manifestation clinique.
Le concept de cellules souches cancéreuses introduit la notion d’une répartition hiérarchique des cellules tumorales et fournit une explication à la chimio-radiorésistance de certaines tumeurs. Ce concept explique également la récidive de la maladie après chirurgie à visée curative et après différentes modalités de traitement cytotoxique, parfois après un intervalle libre prolongé.
L’intérêt croissant pour des thérapies spécifiques visant à éliminer les cellules souches cancéreuses ou à modifier spécifiquement leur environnement est à l’origine de nouveaux axes de recherche. Il est désormais réaliste de concevoir l’impact clinique d’un traitement combiné ciblant et manipulant les microARNs spécifiques des cellules souches cancéreuses par l’emploi d’antagonistes (antagomiRs) et/ou d’agonistes (miRmimics) de ces microARNs.
La recherche translationnelle concerne l’application de technologies émergentes du laboratoire de recherche au lit du malade. Elle est en passe de devenir réalité dans le cas du cancer pancréatique, et laisse entrevoir des lueurs d’espoir pour le diagnostic précoce et le traitement de ce cancer hautement agressif.
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