Une étude préliminaire portant sur 65 169 factures en tiers payant (FSE et FSP) sur les années 2009 à 2013 a été menée dans un cabinet de groupe de médecins généralistes de Tourcoing (Nord). Les données sont celles fournies par l’Assurance Maladie. L’objectif était d’étudier le délai de paiement du tiers payant par la Caisse primaire d’assurance maladie, et de le comparer au rapport sur le tiers payant pour les consultations de médecine de ville remis par l’IGAS au Ministre en juillet 2013.
Les délais conventionnels du tiers payant ne seraient pas respectés dans plus de 50% des cas.
Contexte :
L’Assurance Maladie paie aujourd’hui directement le médecin libéral, sans avance de frais pour le patient, lorsque ce dernier est couvert par la CMU ou l’AME (aide médicale d’Etat) : c’est le mécanisme de tiers payant. Ce mécanisme s’appuie sur l’envoi par le médecin d’une feuille de soins papier (FSP) ou électronique (FSE) dans le cadre de la télétransmission.
Des discussions portent sur l’extension du tiers payant à l’ensemble de la population.
Résultat principal :
Toutes factures confondues (FSE et FSP), l’étude retrouve un délai moyen de paiement de 10.7 jours (IC 95% : [10.5 ; 11.0]), alors que l’IGAS annonce un délai moyen de 5 jours.
Pour les seules FSP, l’étude retrouve un délai moyen de 58 jours, alors que l’IGAS annonce un délai moyen de 15 jours (en citant l’outil Webdélais de la CNAMTS, page 60).
Pour les FSE, l’étude retrouve un délai moyen de paiement de 6.15 jours, alors que l’IGAS annonce variablement un délai de 4 jours (page 18), 2 jours (page 60), ou 5 jours (page 32).
En tout état de cause, les délais conventionnels ne semblent pas respectés : la totalité des FSE devraient être réglées dans les 5 jours ouvrés (art 48 de la convention), et la totalité des FSP devraient être réglées dans les 20 jours (art 52 de la convention).
Résultat secondaire :
Le délai de paiement augmente significativement (moyenne à 64 jours) en cas de couverture de l’assuré par l’AME ou si la feuille de soins est émise avant durant le premier semestre de l’année ou entre le 4ième jour et le 7ième jour de la semaine.
Limites de l’étude :
Cette étude a été réalisée sur la seule activité de 5 médecins libéraux. Un échantillon plus large devrait être étudié pour généraliser ses conclusions. Par ailleurs, la population étudiée comportait une proportion élevée de tiers payant et un taux de patients sous AME élevé. Enfin, le taux de télétransmission de ces médecins est supérieur à la moyenne régionale.
Conclusion :
L’étude du délai de paiement du tiers payant montre que les délais conventionnels sur cet échantillon ne sont pas respectés dans plus de 50% des factures, et retrouve des délais significativement plus longs que ceux annoncés par l’IGAS.
Perspectives :
1/ Les auteurs souhaitent que la méthodologie de l’IGAS soit rendue publique afin de discuter objectivement ces résultats contradictoires.
2/ Ces résultats préliminaires posent question quant au fonctionnement actuel du tiers payant. L’acquisition de connaissances vérifiées est un préalable indispensable à toute discussion sur la généralisation du tiers payant.
3/ Les auteurs en appellent à l’Assurance Maladie ou, à défaut, aux groupements représentatifs afin de lancer une étude indépendante de contrôle sur un échantillon plus large de factures.
AUTEURS
Dr Thomas REMY
Dr Bertrand LEGRAND
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Dr Bertrand Legrand
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