Introduction
Georges MANTION, président de l’ANC et Jean-Yves LE GALL, président de l’ANM
Communications
Philippe CHASSAGNE (Rouen), Régis GONTHIER (Saint-Etienne) : Apport de l’évaluation gériatrique standardisée dans l’opérabilité des sujets âgés : Point de vue du gériatre, Point de vue du chirurgien
La définition consensuelle d’un sujet âgé associe les notions d’âge (≥ à 75 ans), de polypathologie, de risque de perte fonctionnelle, de dépendance ou de fragilité. Ces sujets, dont l’espérance de vie ne cesse de croître, s’ils sont référés pour une intervention chirurgicale programmée bénéficient toujours d’un bilan d’opérabilité. Ce bilan dépend, entre autre, de la pathologie concernée, de la spécialité chirurgicale, et de l’interactivité entre chirurgiens et médecins anesthésistes.
Il demeure que ces évaluations, lorsqu’elles s’adressent aux sujets âgés voire très âgés, n’appréhendent pas toujours leur hétérogénéité et inconstamment leur potentielle fragilité. Depuis 30 ans, le concept d’évaluation gérontologique standardisé (EGS) a été développé. Dans cette approche il s’agit d’évaluer dans une dimension médico-psycho-sociale les multiples composants de santé d’un sénior. Ces paramètres comme la dénutrition, la cognition ou encore la fragilité, s’ils sont négligés et si leur prise en charge n’est pas anticipée impactent significativement sur la morbi-mortalité post opératoire.
De multiples exemples dans le domaine de la chirurgie cardio vasculaire ou oncologique illustrent cette multidisciplinarité où le gériatre participe au processus de décision pré opératoire. Les modalités et les résultats de l’EGS appliquée à la chirurgie programmée font l‘objet de cette présentation.
André LIENHART (Paris, Saint-Antoine), Karem SLIM (Clermont-Ferrand) : Anesthésie et réhabilitation post-opératoire du sujet âgé : Point de vue de l’anesthésiste, Point de vue du chirurgien
Jean-Yves BLAY (Centre Léon Bérard, Lyon), Bernard NORDLINGER (Ambroise Paré, Paris) : Influence de l’âge sur les indications chirurgicales en oncologie : Point de vue de l’oncologue, Point de vue du chirurgien
Jean-Noël ARGENSON (Marseille) André KAHAN (Cochin) : Traumatologie du sujet âgé : Point de vue du chirurgien, Point de vue du rhumatologue
Les fractures chez les sujets âgés et la perte d’autonomie liée à l’arthrose sont des événements très fréquents qui conduisent à une prise en charge en chirurgie orthopédique et traumatologie. L’augmentation de l’âge moyen des patients opérés en chirurgie orthopédique impose une réflexion gériatrique.
Les fractures, le plus souvent secondaires à une chute, représentent une des principales causes d’hospitalisation et de chirurgie. La chute et la fracture peuvent être l’occasion de réaliser une évaluation gériatrique permettant de dépister des critères de fragilité, souvent préexistants. La plus grave d’entre elles, la fracture du col fémoral, est la cause de modifications majeures psychiques, physiques et fonctionnelles entraînant un risque de perte d’autonomie impactant les capacités de retour à domicile. Ces fractures chez le sujet âgé comportent un taux important de mortalité à un an (30 %) ainsi que de nombreuses comorbidités mais la chirurgie est néanmoins nécessaire chez la majorité d’entre eux afin de réduire ces taux importants de complications.
L’arthrose touche également de manière fréquente ces patients, « nouveaux » pour le chirurgien orthopédiste puisque auparavant contre-indiqués pour une chirurgie fonctionnelle, ou simplement en raison d’une espérance de vie plus courte que l’usure de leur cartilage. Cette nouvelle demande de prise en charge chirurgicale orthopédique doit faire appel aux techniques modernes d’anesthésie et de prise en charge multimodale de l’analgésie post-opératoire.
Cette prise en charge des sujets âgés en chirurgie orthopédique et traumatologie s’effectue au mieux au sein d’un environnement médico-chirurgical spécialisé réunissant l’ensemble du plateau technique et humain de la chaîne de spécialités médicales réunissant chirurgien orthopédiste, anesthésiste, gériatre, rééducateur et rhumatologue.
Thierry LANGANAY (Rennes), Alec VAHANIAN-POGHOSSIAN (Paris, Bichat) : Chirurgie cardio-vasculaire du sujet âgé : Point de vue du chirurgien, Point de vue du cardiologue
L’incidence du rétrécissement valvulaire aortique augmente avec l’âge, aussi un nombre croissant de patients âgés sont proposés pour un remplacement valvulaire aortique compte tenu de l’augmentation de l’espérance de vie dans les pays industrialisés.
Entre 1978 et 2011, 2005 patients, âgés de 80 ans ou plus, ont eu un remplacement valvulaire aortique (1988 bioprothèses et 17 valves mécaniques). 54 % étaient en stade NYHA 2 et 37 % en stade 3. Une fibrillation auriculaire était présente chez 13 % (263/2005), 650 patients (32 %) avaient des lésions coronaires associées. Un opéré sur deux présentait une ou plusieurs comorbidités extracardiaques associées. 1515 patients (76 %) ont eu un RVA isole et 396 (19 %) un pontage(s) coronaire(s) complémentaire.
La mortalité hospitalière globale récente (années 2000-11) est de 6,9 % (83/1193), 5,5 % en cas de RVA isolé. Les principaux facteurs de risque opératoire sont une bronchopathie chronique, une insuffisance rénale préopératoire, une cardiopathie évoluée (insuffisance cardiaque droite ou gauche, fibrillation auriculaire, NYHA4, etc.) ou une coronaropathie associée.
La survie actuarielle est respectivement de 91 % ,69 % et 27,5 % à 2,5 et 10 ans avec un total de 8849 années-patient et une médiane de survie à 7,1 ans. Cette survie se compare favorablement avec celle d’une population appariée ne présentant pas de valvulopathie. Plus de 96 % des opérés se disent améliorés ou très améliorés par l’intervention.
Le RVA conventionnel reste la technique de référence, elle permet d’offrir aux patients une survie prolongée avec une excellente qualité de vie. L’indication opératoire doit reposer sur une évaluation précise et individualisée de chaque patient, en tenant compte de l’âge physiologique plus que de l’âge civil.
> Date : Mardi 3 novembre, 14h30
> Lieu : l’Académie de médecine
> Contact presse :
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Chargée de la communication
Académie nationale de médecine
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