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Bilan de l’Observatoire de la ROSP de la CSMF (Communiqué)

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« Dans un contexte historiquement tendu, négocier une telle somme globale pour la profession était une vraie victoire syndicale », pointe la CSMF. « Mais à l’usage, nous le constatons », la ROSP « doit évoluer ».

Selon son Observatoire de la ROSP, 80% des répondants ne sont pas satisfaits de la ROSP et de son montant. Seuls 25% pensent qu’elle aide à changer leur pratique. Et encore moins – 9% voudraient qu’elles restent en l’état, même si nombreux ne voient pas par quoi la remplacer (41%). Et 36% souhaitent sa disparition.

L’idée même de penser qu’un médecin va mieux travailler parce qu’on le paie à la performance reste éthiquement difficile à accepter. Les résultats restent difficiles à interpréter, mais le problème n’est au fond pas là. Les médecins sont enclins à améliorer leur pratique, mais les critères ne font pas consensus. Diminuer la dépense médicamenteuse par les génériques ou des biosimilaires ne fait pas l’unanimité. Certains sont contre, d’autres trouvent cela naturel. On cite l’exemple du Levothyrox pour rester très prudent sur l’équivalence des produits médicamenteux, et chacun veut garder sa liberté de prescription. Aussi, le travail effectué le groupe inter syndical est essentiel pour refuser des critères prêtant à confusion, et valider d’autres très pertinents. Nous ne verserons pas dans la démagogie à dire que le mérite de l’amélioration prochaine nous revient exclusivement. C’est un vrai travail d’équipe. Réjouissons-nous par exemple des économies faciles à réaliser au niveau des prescriptions biologiques, sur un futur indicateur, la suppression des prescriptions conjointes vs/crp au profit de la seule crp. De tels exemples sont à reproduire pour le futur, car l’efficience des prescriptions est l’affaire de tous. Les médecins répètent qu’ils ont une obligation de moyens mais non de résultats : doivent-ils être pénalisés si leurs patientes ne font pas leur mammographie ? Ce type d’item prêtera toujours à polémique, pour deux raisons. La liberté de choix des patients, et la réelle signification de pourcentages de dépistage atteints. Notre société évolue et se leurre probablement à croire qu’elle peut tout prévenir. Les résultats meilleurs sur ce type d’items des structures organisées en exercice collectif interrogent pourtant. L’aide des futurs assistants médicaux sera probablement essentielle, pas tant pour grignoter quelques points, mais bien pour atteindre des objectifs de santé publique.

Le calcul des points est-il opaque, y a-t-il un effet d’aubaine, que faire en cas d’erreur ?

– L’effet d’aubaine, notamment sur les grandes patientèles, est dénoncé. La ROSP est censée rémunérer la qualité, or ce sont ceux qui travaillent le plus qui touchent le plus. Il faut d’abord affirmer une chose : ce n’est pas parce qu’un médecin travaille beaucoup et qu’il a une grosse patientèle qu’il travaille mal. En un sens, une des priorités gouvernementales étant que chaque français ait un médecin traitant, il n’est pas illogique de privilégier ceux qui ont beaucoup de patients. D’autre part, prendre son temps n’assure pas pour autant une qualité de soins supérieure. Certains sont passés maître dans l’organisation des soins, à plusieurs, préparant peut-être l’exercice du futur avec assistants et infirmiers de pratique avancée. Mais il faut aussi admettre que la complexité des prises en charge prend forcément plus du temps quand on exerce seul, et que cette qualité n’est pas valorisée. C’est un problème qui ne serait soluble qu’avec une liberté d’honoraires, comme le font les spécialistes, adaptant le prix de leur consultation à leur durée. Ce n’est hélas pas le chemin pris par la CNAM ni ceux qui avaient fermé le secteur 2 aux généralistes il y a 28 ans.
– Signalons une curiosité cette année : certains praticiens ont eu plus de points mais moins de rémunération. Ceci est dû au fait que l’an dernier, la clause de sauvegarde, obtenue et déclenchée grâce à la CSMF (car la baisse globale était drastique), multipliait le montant d’un facteur de 1.7. Aussi, dans de nombreux cas, les médecins ont eu de meilleurs résultats, mais n’ayant plus ce facteur correcteur, ont touché légèrement moins. C’est typiquement ce genre de situation qui renforce la défiance vis à vis de ce type de rémunération.
– Affirmons haut et fort qu’il est trop difficile de faire valoir son droit quand il y a une erreur – ce qui peut arriver. C’est complexe à vérifier, et encore plus à contester. Exemple que nous avons encore récemment dénoncé à la CNAM sur les médecins en cessation d’activité. Quels sont les aspects les plus positifs de la ROSP ? Outre le bonus de rémunération, certes trop aléatoire mais à maintenir faute de mieux pour 40% des sondés, les deux grands aspects positifs de la ROSP sont d’aider à s’interroger sur sa pratique et à structurer ses données du logiciel médical.

Quels sont les aspects les plus positifs de la ROSP ?

Outre le bonus de rémunération, certes trop aléatoire mais à maintenir faute de mieux pour 40% des sondés, les deux grands aspects positifs de la ROSP sont d’aider à s’interroger sur sa pratique et à structurer ses données du logiciel médical.

Conclusion

Nous sommes bien d’accord que la ROSP doit évoluer, rapidement et dans les grandes largeurs. Nous sommes des entrepreneurs libéraux engagés dans l’amélioration du système de soins. Nous avons besoin de savoir précisément combien nous toucherons, comment l’obtenir et surtout, que ce soit utile et parfaitement éthique.

Quelles pistes et quelles marges de manœuvre avons-nous ?

La CNAM pourrait cibler des économies claires pour mettre fin à certaines mauvaises pratiques communément admises, sur l’exemple de l’optimisation des prescriptions biologiques ou sur les médicaments. On peut considérer que c’est éthiquement acceptable et relève de bonnes pratiques. Pour les objectifs de santé publique à proprement parler, continuer à vouloir gratter quelques pourcentages paraît dérisoire au regard du chantier de la rénovation de notre métier. Si l’on nous donne du temps, du moyen et des outils, les objectifs de santé publique essentiels, comme la réduction des examens en doublon, la réduction du taux d’hospitalisation, le respect des bonnes pratiques se fera naturellement. Il faudrait réfléchir à l’obligation de moyens plus que de résultats, et continuer à cibler la structuration des données. La pertinence des soins passe par là.

Une piste pourrait être de créer, à côté d’une ROSP simplifiée et rénovée, un forfait pour la création et la mise à jour du DMP, à hauteur de 50 euros par patient et par an, tout en continuant à militer pour une augmentation de l’acte médical, bien trop faible par rapport à sa valeur. Ce problème est présenté de manière trop démagogique à la population. C’est dans ce contexte qu’il valait probablement mieux obtenir une revalorisation par la ROSP que rien du tout. Mais une fois cela dit, faisons comprendre tous ensemble à la population française et au gouvernement, que financer la qualité des soins, c’est un ensemble : c’est offrir aux médecins, et notamment les médecins généralistes, la possibilité de moderniser leur pratique, de travailler en groupe, en équipe, d’améliorer leur pratique et optimiser la pertinence des soins. Cela coûtera de l’argent, mais cet investissement, générateur d’emplois, contribuera à une meilleure efficience et à terme génèrera des économies.

La balle est dans le camp du gouvernement.

Dr Mickaël Riahi – Vice-Président délégué à l’exercice coordonné des Généralistes-CSMF

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