La Médecine interne questionne son positionnement et ses évolutions pour relever les grands enjeux sanitaires.
La Médecine interne est une spécialité médicale le plus souvent hospitalière avec un positionnement original dans le système de soins français. Bien identifiée par ses pairs mais mal connue dans la société civile, elle est en prise directe avec les grands enjeux de santé actuels. Les récents « États généraux de la Médecine interne » ont été l’occasion, pour les médecins spécialistes de Médecine interne (appelés internistes), de réfléchir collectivement à son positionnement et de l’inscrire dans l’évolution nécessaire de la médecine et du système de santé français.
Ces États généraux, qui ont eu lieu le 28 septembre à Paris, ont réuni 140 internistes dont 60 médecins hospitalo-universitaires.
Une spécialité de la prise en charge globale des patients, en phase avec les enjeux actuels
La Médecine interne est une spécialité reconnue pour la prise en charge des maladies systémiques, affections immunologiques et inflammatoires touchant plusieurs organes, et les diagnostics difficiles. Elle a étendu son spectre d’activité aux maladies de surcharge métaboliques et aux affections génétiques de l’adulte. Tout en restant une spécialité des maladies rares, la Médecine interne est aussi devenue, au fil du temps, incontournable pour la prise en charge médicale des patients relevant d’hospitalisations non programmées en particulier en aval des urgences.
Elle est marquée par son approche globale de la prise en charge du patient dans ses dimensions médicales, psychologiques et sociales. Cela la démarque de la tendance à l’hyperspécialisation orientée sur la technique bien souvent observée dans la pratique médicale contemporaine.
Du fait de leurs connaissances académiques transdisciplinaires (certains parlent d’eux comme les « décathloniens de la médecine » !), de leur double valence de médecins prenant en charge des patients atteints de maladies fréquentes et/ou polypathologiques et de spécialistes des maladies rares, ainsi que de leur attachement à la pertinence des actes et à la maitrise médicalisée des dépenses, les internistes sont des médecins particulièrement concernés et en phase avec les enjeux actuels de la prise en charge des patients.
Ainsi, « la Médecine interne sera de plus en plus en première ligne pour soigner les patients souffrant de polypathologies complexes que certaines spécialités d’organe seront moins enclines à prendre en charge, notamment en raison de leur hyperspécialisation et du développement des prises en charge ambulatoires », déclare le Pr Pascal Sève (Secrétaire général de la Société Nationale Française de Médecine Interne).
Une spécialité innovante avec une place pivot à l’hôpital
Compte-tenu de leur rôle en aval des urgences et de l’appui qu’ils apportent auxdifférents spécialistes d’organe face à des situations cliniques complexes, les internistes ont indéniablement une place pivot au sein de l’hôpital. Ils sont aussi des interlocuteurs réguliers des médecins généralistes qu’ils peuvent aider, grâce à une prise en charge ambulatoire ou une hospitalisation directe dans leurs services, à résoudre des situations difficiles épargnant aux patients le passage aux urgences des hôpitaux.
La spécialité a notamment mis en place de nouvelles organisations pour faciliter l’interaction avec les services d’urgences et mettre en place des solutions pour les patients en attente d’hospitalisation : des consultations rapides dans les suites de la prise en charge aux urgences ; des unités mobiles/ambulatoires de Médecine interne dites de « diagnostic rapide » ; des avis présentiels dans les services d’urgences afin d’orienter au mieux les patients ; des interventions de médecins internistes au sein d’unités d’hospitalisation de courte durée positionnées en aval immédiat des urgences souvent d’ailleurs coordonnées par eux, etc.
Une spécialité exigeante et humaniste qui passionne ceux qui la pratiquent
Les expertises de la Médecine interne, qui concernent à la fois la prise en charge de maladies fréquentes en aval des urgences et le traitement de maladies systémiques relevant d’une activité d’expertise, nécessitent une formation exigeante. Cette formation, d’une durée de 5 ans, est le plus souvent suivie d’une période de perfectionnement complémentaire de 1 à 4 ans (assistanat des hôpitaux souvent associée à des fonctions d’enseignement et de recherche grâce au statut de chef de clinique des universités).
La collaboration nécessaire avec les autres spécialités constitue en particulier un facteur d’attractivité fort pour les jeunes praticiens. Les services de Médecine interne interagissent notamment avec la médecine d’urgence, la réanimation médicale, la gériatrie et la médecine générale. L’interaction avec la plupart des spécialités d’organe est également plus que jamais utile car l’expertise transversale des internistes est souvent nécessaire à la prise en charge de patients présentant des problèmes de plus en plus complexes rarement centrés sur un seul appareil.
La possibilité de participer à une activité de recherche clinique autour des maladies rares est également un point très attractif pour les jeunes internistes. La recherche en Médecine interne a ainsi connu un formidable essor au cours des 20 dernières années, qui a coïncidé avec la mise en place de Centres de référence maladies rares en 2005, regroupés en 23 Filières en 2015 où l’implication des internistes est incontestable. D’ailleurs, la Médecine interne est devenue l’une des spécialités les plus productives en termes de publications et plusieurs équipes françaises de la spécialité exercent un leadership international reconnu. Les associations de malades, avec lesquelles les internistes ont noué des liens étroits et durables, ont contribué à ces succès.
« L’excellence scientifique de la Médecine interne dans le champ des maladies rares et de l’immunologie clinique est désormais une marque reconnue de notre spécialité au plan national et international », déclare le Pr Bertrand Godeau (Président de la sous-section de Médecine interne, Gériatrie et Biologie du vieillissement du Conseil National des Universités).
Enfin, son positionnement de « médecine globale » donne également à cette spécialité un véritable sens humaniste, valorisant et passionnant. Ainsi, l’interniste a l’objectif d’atteindre une « juste prescription » : il doit veiller à ne pas accumuler les explorations inutiles et il doit prendre en compte le stress, les éventuelles difficultés économiques et la personnalité des patients. L’enseignement de la Médecine interne prône une médecine centrée sur le malade et non pas sur la maladie.
Des difficultés spécifiques à la spécialité, dans un contexte de crise globale du système de santé
La Médecine interne doit faire face à des difficultés croissantes qui sont à l’origine d’un sentiment généralisé de manque de reconnaissance de la spécialité. Ceci, associé aux difficultés actuelles de l’hôpital public alors que la spécialité est essentiellement considérée comme hospitalière, explique que certains jeunes médecins hésitent à s’engager dans cette spécialité qui nécessite un investissement personnel fort, en particulier au sein d’équipes dont la dotation en personnel médical est souvent insuffisante.
Les internistes doivent accueillir des patients en hospitalisation non programmée, ce qui les conduit à prendre plus fréquemment en charge que d’autres spécialités des patients ayant des difficultés sociales et des affections physiques ou psychiatriques invalidantes qui n’ont pas les moyens d’assurer leur autonomie. Certains de ces patients deviennent des « bed blockers » en raison des difficultés à leur trouver une solution en aval de l’hospitalisation. Le manque de structures de soins de suite et de réadaptation (SSR) est, en particulier, un facteur très inquiétant.
De plus, les services de Médecine interne admettent directement, dans le cadre de l’hospitalisation non programmée, des patients adressés par des médecins généralistes, relevant de situations aiguës. Or, cette activité, qui permet pourtant d’éviter au patient un passage par les services d’urgences, n’est pas identifié par le programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI).
Les consultations de Médecine interne, souvent complexes, ne sont pas assez valorisées sur le plan économique car l’acte intellectuel, pourtant souvent déterminant pour l’orientation diagnostique et la suite de la prise en charge des patients, n’est pas reconnu à son juste niveau. Cette situation est regrettable, car la consultation de Médecine interne peut permettre d’éviter des explorations complémentaires, parfois inutiles, qui sont couteuses pour la société, anxiogènes et souvent pénibles pour les patients.
Comme d’autres spécialités, la Médecine interne doit faire face, notamment depuis l’informatisation des dossiers médicaux, à une augmentation du temps de travail avec l’accroissement des tâches administratives. Les activités de soins pâtissent du manque de personnel non médical dans les secteurs d’hospitalisation conventionnelle, des défauts d’organisation des parcours de soins, ainsi que du manque d’anticipation face à la perte d’autonomie de patients dont l’institutionnalisation aurait pu être anticipée.
« L’augmentation des effectifs médicaux et paramédicaux en Médecine interne est nécessaire pour continuer à innover et conduire une recherche de haut niveau tout en assurant la prise en charge globale des patients », insiste le Pr Luc Mouthon (Président de la Société Nationale Française de Médecine Interne).
La Conférence de concertation à venir
Les États généraux de la Médecine interne, organisés à Paris le 28 septembre 2023, ont permis d’identifier les points forts de la spécialité, mais également des points qui pourraient l’affaiblir et justifiant de tracer des axes de travail pour les mois et années à venir afin de maintenir son niveau d’excellence.
La spécialité a ainsi annoncé l’organisation d’une Conférence de concertation sur la Médecine interne, le 18 janvier 2024. Cette dernière aura pour objectif de mieux définir les activités et le positionnement de la spécialité dans l’organisation hospitalière, tant pour la prise en charge des patients relevant des soins non-programmés, le plus souvent en aval des urgences, que pour la prise en charge des patients atteints de maladies rares.
L’objectif de cette conférence est de permettre aux internistes de bénéficier d’une meilleure visibilité dans la société et d’une plus forte reconnaissance dans le système de santé.
Les internistes ont également décidé la mise en place de quatre groupes de réflexion pour travailler sur des questions prioritaires ayant émergé lors de cette journée :
- Organisation du temps de travail
- Parité dans l’accès aux postes hospitalo-universitaires et dans les responsabilités collectives
- Développement de la recherche sur les situations fréquentes en Médecine interne
- Formation des jeunes médecins se destinant à la Médecine interne
Contact presse : ORTUS – Nicolas Merlet – nicolasmerlet@ortus-sante.fr