La Cour des comptes a présenté, le 8 juillet en présence des magistrats et rapporteurs qui l’ont rédigé, le rapport au parlement portant sur LA RÉFORME EN COURS DES « SERVICES AUTONOMIE À DOMICILE ».
Saisie par le président de la commission des affaires sociales du Sénat, en application de l’article LO 132-3-1 du code des juridictions financières, la Cour des comptes a examiné la réforme des services autonomie à domicile, dans le cadre d’une formation commune associant la 6e chambre et cinq chambres régionales des comptes.
Cette réforme vise à rapprocher les services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD), les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et les services polyvalents d’aide et de soins à domicile (SPASAD), afin de mieux coordonner l’aide et les soins apportés aux personnes âgées en perte d’autonomie et aux personnes en situation de handicap. Elle intervient dans un contexte d’urgence démographique : le nombre de personnes à domicile ayant besoin d’une aide à l’autonomie devrait passer de 1,49 million en 2025 à 1,85 million en 2035, tandis que les dépenses publiques engagées pour l’aide et les soins à domicile atteignent déjà au moins 16,1 Md€.
Si les finalités de la réforme font largement consensus, ses modalités techniques apparaissent inadaptées aux réalités du secteur et des territoires, en particulier l’obligation de constituer, à terme, une entité juridique unique intervenant sur un territoire unique.
Les juridictions financières recommandent en conséquence d’adopter une démarche pragmatique, centrée sur les résultats obtenus auprès des usagers plutôt que sur la seule forme juridique des services en formulant dix recommandations.
Un accès hétérogène à un service à domicile de qualité, en fonction des territoires et des revenus
L’offre d’aide et de soins à domicile apparaît, en théorie, largement présente sur le territoire, avec 2 159 services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), environ 9 000 services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD), ainsi que le recours possible aux infirmiers libéraux et à l’emploi direct d’un salarié à domicile. Pour autant, cette offre ne garantit pas un accès effectif et homogène aux prestations. Les zones où l’offre est insuffisante ne relèvent pas tant de la géographie des autorisations des services que des tensions de recrutement, particulièrement marquées dans certains territoires ruraux, de montagne, insulaires ou excentrés.
Ces difficultés peuvent conduire à des listes d’attente, des refus ou des ruptures de prise en charge, ainsi qu’à une réalisation partielle des plans d’aide. La Cour a pu établir dans chaque région une cartographie des zones blanches, en matière d’aide à domicile.
L’accès à un service de qualité reste également inégal. Les travaux conduits par la Cour avec plusieurs associations d’usagers et d’aidants montrent que les besoins et attentes des personnes âgées en perte d’autonomie ou en situation de handicap sont encore trop peu connus, alors même qu’ils font apparaître une forte imbrication entre aide, soins, accompagnement et maintien du lien social. Les prestations délivrées répondent imparfaitement à ces besoins, du fait notamment de la méconnaissance de certaines maladies ou handicaps, du manque de continuité des intervenants et de l’insuffisance des contrôles exercés par les autorités publiques. Enfin, si le soutien financier public limite fortement le reste à charge, celui-ci demeure variable selon les pratiques tarifaires départementales, les opérateurs, les territoires et la situation des usagers.
Des services de soins infirmiers (SSIAD) historiquement sécurisés sur le plan financier, des services d’aide (SAAD) structurellement fragiles
Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) ont longtemps bénéficié d’un modèle de financement sécurisant, fondé sur une dotation globale versée indépendamment du volume d’activité réalisé et du profil des personnes prises en charge. Cette situation a contribué à leur bonne santé financière, mais sans garantir une juste adéquation entre les moyens alloués et le service rendu. La réforme de leur tarification, engagée en 2023, vise à corriger cette limite en introduisant un forfait global de soins mieux corrélé à l’activité réelle, au niveau de perte d’autonomie des bénéficiaires et à la complexité des prises en charge. La Cour considère que ce nouveau modèle, encore en cours de montée en charge, répond aux principales lacunes du système précédent.
La situation des services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD) est, à l’inverse, structurellement fragile. Leur modèle économique repose sur une facturation horaire qui ne couvre pas leurs coûts de revient, dans un secteur où les charges sont très majoritairement salariales et où les marges de manœuvre sont réduites. Malgré un soutien financier public important et des dispositifs successifs de compensation, les tarifs applicables demeurent souvent inférieurs aux coûts réels, ce qui pèse sur l’équilibre des structures, les conditions salariales des intervenants et, dans certains cas, sur le reste à charge des usagers.
Le rapprochement des SSIAD et des SAAD au sein des services autonomie à domicile fait ainsi apparaître des situations financières très divergentes, rendues plus difficiles à apprécier par la coexistence de cadres budgétaires et comptables différents selon les structures. La Cour recommande donc de généraliser un cadre budgétaire commun et d’adopter des règles de comptabilité analytique communes à l’ensemble des services d’aide et de soins à domicile.
Adopter une démarche pragmatique pour surmonter les obstacles révélés par la réforme des services autonomie à domicile (SAD)
La Cour estime que l’amélioration de la coordination entre l’aide et les soins est indispensable pour permettre aux personnes âgées en perte d’autonomie et aux personnes en situation de handicap de rester à domicile dans des conditions satisfaisantes. Toutefois, les modalités actuelles de la réforme, centrées sur la constitution d’une entité juridique unique intervenant sur un territoire unique, créent de nombreux blocages pour les opérateurs comme pour les autorités de tarification et de contrôle.
La Cour recommande donc d’assouplir ces contraintes, en permettant des formes de coopération plus souples, y compris par convention ou groupement, et de conditionner en contrepartie l’octroi et le maintien des autorisations aux résultats obtenus : nombre de personnes bénéficiant d’aide et de soins coordonnés, recensement des évènements indésirables et volume d’heures d’intervention réalisées.
La réussite de la réforme suppose également de revoir son pilotage. La répartition actuelle des compétences entre agences régionales de santé (ARS), pour les soins, et départements, pour l’aide, ne permet pas de disposer de tous les leviers nécessaires pour organiser l’offre à l’échelle des territoires.
La Cour recommande de déléguer aux départements, dès 2027, la compétence de pilotage et de régulation de l’ensemble du secteur de l’aide et des soins à domicile, en concertation avec les ARS. Elle préconise aussi de construire un tableau de bord partagé, départemental et national, des indicateurs de suivi de la réforme, d’organiser progressivement la polyvalence des services au bénéfice des personnes âgées comme des personnes en situation de handicap, et de revoir le modèle économique de l’aide à domicile. Cette évolution doit donner à tous les gestionnaires la responsabilité de fixer des tarifs tenant compte de leurs coûts réels, tout en garantissant, par des règles nationales, un reste à charge nul ou minime pour les personnes disposant de faibles revenus.
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