De tout temps, le CH-FO s’inscrit aux côtés des collègues directeurs qui s’impliquent au quotidien pour assurer leurs missions dans des contextes à la fois compliqués et complexes. Tous les Directeurs du secteur gérontologique, du secteur du handicap, du secteur social démontrent l’étendue de leurs compétences pour porter les projets dans les établissements et assurer une gestion délicate dans un objectif partagé d’une qualité de service public pour l’usager ou résident. Cet engagement est à saluer et les directeurs doivent être soutenus et considérés. Il s’agit pour le CH-FO d’une exigence légitime. Les prévisions budgétaires et financières pour 2016 ne risquent pas d’embellir l’horizon.
Une rédaction obscure et qui laisse augurer du pire
Les orientations de l’exercice 2016 pour la campagne budgétaire du secteur médico-social développées dans la circulaire du 22 avril laissent augurer des restrictions budgétaires drastiques
– Baisse de l’ONDAM médico-social, conséquence du pacte de responsabilité et du plan triennal d’économies sur l’assurance maladie, soit :
– une diminution de 85 millions d’euros par rapport à 2015,
– assortie du gel de 111 millions d’euros de crédits pour « garantir l’exécution de l’ONDAM .
Le ministère précise « qu’aucune délégation complémentaire de crédits ne devra être attendue au-delà de la présente circulaire pour l’exercice 2016 », Et pour couronner le tout, dans l’attente de la réforme de la tarification applicable en 2017, les ARS sont invitées à une « gestion judicieuse des crédits de médicalisation », comme si, par le passé, elles les avaient distribués larga manu !
Des mesures « cibles » à tout le moins très insatisfaisantes
1°/ « Poursuite du plan maladies neuro-dégénératives » : c’est-à-dire poursuite des dispositifs MAIA, dont il faudrait objectiver la pertinence par une évaluation fine ; prise en charge hors forfait global de certains médicaments ce qui met à mal les dotations mensuelles des établissements
2°/ « Médicalisation des EHPAD et préparation du forfait » : l’existence du reliquat de 34.8 millions constitue l’aveu que tous les crédits de médicalisation ne sont pas alloués tous les ans. On peut noter cependant, avec satisfaction, qu’il est demandé explicitement aux ARS « d’utiliser l’ensemble des crédits de médicalisation disponibles au titre de l’année 2016 et des années antérieures. » Dans le contexte de contrainte renforcée et d’austérité budgétaire, le CHFO entend bien que cette « injonction » ne reste pas lettre morte.
3°/ En revanche, on s’interroge sur le fait que 405 établissements tarifés sur la base DO.MI.NIC (qui est rappelons-le est une dotation minimum), se retrouvent en situation de convergence tarifaire en basculant dans le régime GMPS ? Cette ancienne dotation minimum est désormais une allocation maximum. Il s’agit d’une régression des politiques publiques à destination des personnes âgées dépendantes.
Aujourd’hui, le ratio « soins » se situe entre 0.20 et 0.40 ETP pour un ratio général compris entre 0.50 et 0.80 : on est très éloigné des objectifs du Plan Solidarité Grand Age !
4°/ Enfin la mesure de convergence tarifaire que nous avons maintes fois décriée est maintenue. Celle-ci consiste à enlever des moyens aux « moins pauvres » pour les redistribuer aux « plus pauvres » et est d’une rare iniquité.
D’ailleurs, les crédits « prélevés » ont-ils été intégralement redistribués jusqu’à présent ? Tous les professionnels s’accordent aujourd’hui à considérer que les modalités de calcul du GMPS, alliées aux pratiques des ARS ne permettront pas d’atteindre les objectifs des différents plans d’amélioration de la prise en charge des personnes âgées en institution.
Bien au contraire : tous constatent une inadéquation grandissante entre les besoins et les moyens avec pour conséquence une possible maltraitance « institutionnelle » (exacerbée par les injonctions et pressions des pouvoirs publics, en particulier des ARS et des conseils départementaux. Ces derniers réduisant leur intervention suite à la baisse de la dotation globale de fonctionnement (DGF) décidée par le gouvernement au nom de la diminution des dépenses publiques. Cette situation aboutit : à une dégradation des conditions de travail (au-delà des risques psycho-sociaux, l’absentéisme atteint actuellement des proportions inquiétantes), et à une judiciarisation des conflits familles-structures d’accueil …Autant de phénomènes qui alimentent la réalité de nos fonctions de directeur dans les établissements
Pour ce qui concerne le secteur handicap, la circulaire prévoit d’accélérer le mouvement sur le Plan autisme (par extension de structures existantes mais aussi en recourant aux Appels à Projets) et à développer une offre qui « respecte les recommandations de bonnes pratiques ». Certes la notion même de plan national permet aux gouvernants de mettre en exergue des orientations ciblées. Cependant, la multiplication des plans corrélée à la formule d’appel à projets comportent des incidences concrètes sur les modes de managements :
- L’idée d’avoir aussi à assurer la gestion « paupérisée » des moyens,
- L’idée de s’inscrire dans des cahiers des charges extrêmement « chargés » et qui demandent à nos équipes une mobilisation forte, rapide et experte pour des résultats incertains
- L’idée d’entrer dans un univers concurrentiel qui pose la question d’une éthique de la réponse médico-sociale du secteur publique etc…
La logique des CPOM mise en place par la loi Vieillissement
Enfin l’ensemble du secteur, comme c’était prévu par la Loi ASV (4) du 28/12/15, doit basculer dans la logique des CPOM (contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens) qui viendront se substituer aux conventions tripartites, les ARS devant travailler dès 2016 à l’élaboration d’un état des lieux de la contractualisation dans le champ des Personnes Handicapées sur leur territoire, de manière à dégager les priorités qui guideront la programmation dans la signature des dits contrats pluriannuels.
Entrer dans la dynamique contractuelle et institutionnelle dans une temporalité pluriannuelle (généralement 5 ans) constitue sans doute pour certains une opportunité relative compte tenu des limites du modèle convention tripartite. Pour autant, rappelons que l’élaboration du contrat demandera aussi un engagement et un effort de la part du directeur et de ses collaborateurs pour assurer à l’établissement les conditions de son développement. Si nous ne doutons pas des compétences stratégiques, de négociation, de gestion, de pilotage, d’animation, et d’argumentations des collègues, en revanche, nous alertons sur les possibles dérives a priori du modèle CPOM, qui doit pour tenir son rôle réunir des volontés politiques claires et identifiés y compris de la part des agences régionales.
A la lumière de l’expérience du secteur sanitaire notamment, il n’est pas certain que le secteur médico-social s’y retrouve, les CPOM étant avant tout des contrats d’objectifs imposés par les tutelles sans que les moyens ne soient toujours au rendez-vous …
Pour information, une rencontre avec le cabinet de la secrétaire d’État auprès de la ministre des Affaires sociales et de la Santé,
chargée des Personnes âgées et de l’Autonomie est prévue fin juin / début juillet le point sur ces sujets préoccupants de l’adaptation des moyens aux besoins
La délégation Force Ouvrière sera composée de représentants de la confédération, de l’union confédérale de retraités (UCR), de la Fédération des services de santé et du CH-FO pour représenter les directeurs du secteur médico-social
Notre exigence portera notamment sur l’attribution des moyens, les modes de financements et le respect du ratio un agent pour un résident, comme le prévoyait le plan solidarité grand âge (PSGA).