En France, toutes les femmes enceintes, quel que soit leur âge, sont informées de la possibilité de recourir au dépistage de la trisomie 21 fœtale. Après avoir validé la performance des nouveaux tests génétiques de dépistage dits « tests ADN libre circulant de la trisomie 21 dans le sang maternel », la HAS définit aujourd’hui leur place et leurs conditions d’utilisation dans la procédure de dépistage. L’objectif est de donner aux femmes enceintes ou aux couples l’information la plus fiable possible sur le risque de trisomie 21 fœtale tout en limitant le recours aux examens invasifs nécessaires pour confirmer le diagnostic.
La trisomie 21 est une anomalie chromosomique caractérisée par un chromosome 21 surnuméraire. Elle est observée en moyenne lors de 27 grossesses sur 10 000 et sa fréquence augmente avec l’âge maternel. En France, chaque année, 800 000 femmes enceintes peuvent, si elles le souhaitent, recourir au dépistage de cette anomalie. L’objectif est de leur donner l’information la plus fiable possible sur le niveau de risque de trisomie 21 du fœtus. De nouveaux tests de dépistage ont été développés qui permettent de rechercher une surreprésentation du chromosome 21 dans l’ADN libre circulant dans le sang maternel [1].
Jusqu’à présent, la place de ces nouveaux tests n’ayant pas été évaluée en France, ils ne sont ni inclus dans les modalités de dépistage prénatal, ni pris en charge par l’assurance maladie. A la suite de la saisine du ministère chargé de la santé, la performance de ces tests a été évaluée et validée par la HAS en 2015. Aujourd’hui, la HAS définit leur place ainsi que les modalités de leur déploiement dans le dépistage prénatal de la trisomie 21 en considérant les enjeux médico-économiques, éthiques, organisationnels et les préférences des femmes enceintes associés à l’introduction de cette nouvelle technique.
Inclure les tests ADN en complément du dépistage combiné du 1er trimestre pour améliorer la fiabilité de l’information sur le risque de trisomie 21 fœtale…
Depuis 2009, à la suite des précédentes recommandations de la HAS, le dépistage prénatal de la trisomie 21 repose principalement sur le dépistage combiné du 1er trimestre qui associe la mesure de la clarté nucale à l’échographie et le dosage de marqueurs sériques. En pratique, ces deux éléments combinés à l’âge maternel permettent de calculer un niveau de risque pour les femmes d’avoir un enfant porteur de la trisomie 21. Si le risque calculé est supérieur à 1 sur 250, un examen à visée diagnostique, invasif, (amniocentèse ou choriocentèse) est proposé à la femme enceinte pour analyse du caryotype fœtal. Seule cette analyse permet en effet de confirmer ou d’infirmer le diagnostic de trisomie 21. Cet examen présente un risque de perte fœtale, faible mais non nul : s’il était communément admis jusqu’alors qu’il était de 1 %, ce risque serait plutôt 10 fois moins élevé, de l’ordre de 0,1 %, selon les données de la littérature les plus récentes.
En 2014, environ 18 500 femmes enceintes avaient un risque supérieur ou égal à 1 sur 250 et ont réalisé un caryotype fœtal permettant de confirmer le diagnostic de trisomie 21 chez environ 750 d’entre elles.
Aujourd’hui, la HAS recommande de proposer le test ADN libre circulant de la T21 après un dépistage combiné du 1er trimestre (ou à défaut après un dépistage par marqueurs sériques seuls au 2ème trimestre), aux femmes dont le niveau de risque estimé est compris entre 1 sur 1000 et 1 sur 51. La place du caryotype fœtal reste inchangée : seul cet examen permet de poser un diagnostic. Pour les femmes dont le risque est supérieur ou égal à 1 sur 50, la HAS maintient sa recommandation de leur proposer d’emblée la réalisation d’un caryotype fœtal, mais en intégrant la possibilité pour celles qui le souhaiteraient de réaliser dans un premier temps un test ADN.
Cette intégration d’un test ADN dans le dépistage de la trisomie 21 fœtale permettra d’affiner l’évaluation du risque et ainsi de mieux cibler les femmes à qui un caryotype fœtal sera proposé. Comparativement à 2009, la nouvelle stratégie de dépistage améliorera le taux de détection de la trisomie 21 tout en diminuant le nombre d’examens invasifs inutiles. Sur la base du scénario retenu dans le cadre de la modélisation de la HAS, le taux de détection augmenterait d’environ 15% tandis que le nombre de caryotypes fœtaux serait divisé par quatre.
… sous conditions de mise en œuvre.
Pour garantir le maintien de la qualité de la procédure de dépistage et le libre choix éclairé des femmes enceintes, la HAS définit des conditions à son déploiement. Elle insiste notamment sur l’extension du système d’assurance-qualité à la réalisation des tests ADN (définition de critères de performances minimales de ces tests, délai de rendu des résultats, harmonisation du format de rendu des résultats par exemple). Elle rappelle également l’importance de l’information des femmes enceintes dès la première consultation comme à chaque étape du dépistage. Cela passe par la nécessité de former les professionnels de santé afin qu’ils accompagnent au mieux les femmes enceintes et les couples dans leurs choix.
Et après…
La HAS souhaite évaluer l’impact en vie réelle de l’intégration des tests ADN libre circulant de la trisomie 21 et de la modification des seuils de risque. Elle préconise à ce titre un suivi de leur utilisation et de leur performance et pose le principe d’une réévaluation de la stratégie de dépistage à courte échéance, environ après trois ans de déploiement sur le territoire.
Enfin, pour garantir la bonne information des femmes enceintes et leur libre choix, la HAS prévoit d’élaborer avec l’ensemble des parties prenantes des documents pédagogiques décrivant chaque étape du dépistage ainsi que les avantages et inconvénients des différents tests proposés.
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