Il y a quelques jours paraissait dans Le Parisien une tribune sur la régionalisation de la santé, par Cédric Arcos, maître de conférences à Sciences Po, Philippe Denormandie, chirurgien, spécialiste du handicap et de la dépendance, Benoît Péricard, consultant, ancien directeur d’agence régionale d’hospitalisation, Guy Vallancien, membre de l’Académie nationale de médecine et Olivier Mariotte, médecin, élu local et président de nile.
Les cinq auteurs, partant du constat d’un système à bout de souffle, pris entre une technostructure sanitaire incarnée par les ARS et l’absence des élus locaux des processus de décision, en appellent à régionaliser notre système de santé.
Dans le contexte du Grand débat – au sein duquel la santé, bien qu’absente initialement, s’est imposée comme une préoccupation majeure des Français – et de la stratégie « Ma santé 2022 », cette régionalisation permettra-t-elle à la fois une clarification des rôles des autorités de tutelle et la pérennisation de notre système, solidaire et universel ?
Tribune de Cédric Arcos, Philippe Denormandie, Olivier Mariotte, Benoît Péricard et Guy Vallancien
Non prévue au menu du Grand débat, la santé s’est pourtant invitée comme un sujet majeur, en écho aux difficultés croissantes pour obtenir un rendez-vous chez un généraliste ou à la fermeture des petites maternités. Tout a été dit sur l’opposition entre proximité et sécurité, sur l’adhésion des citoyens à la première et celle des professionnels à la seconde.
Les élus locaux font une double critique à la gestion de notre système de santé : l’aveuglement de la technostructure sanitaire incarnée par les agences régionales de santé (ARS) et leur absence dans les processus de décision. Le premier reproche, parfois injuste, s’explique par la lourdeur des ARS. Le second est parfaitement légitime : notre système de santé relève d’une conception totalement jacobine, Bercy, via la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam), et le ministère de la Santé se partageant jalousement le pouvoir. La présence des partenaires sociaux au conseil d’administration de la Cnam ou des édiles locaux aux conseils de surveillance des hôpitaux publics est essentiellement symbolique, souvent protestataire et ne participe ni de la coconstruction, ni de la cogestion.
Le Grand débat a d’abord mis en avant un besoin irrépressible de dynamique territoriale : dynamique de responsabilité, d’innovation, d’économie vertueuse. Nous sommes convaincus qu’à l’instar de la majorité des pays développés, la responsabilité de la gestion du système de santé doit être confiée aux régions et à leurs élus, dans un vaste mouvement de décentralisation. La technocratie sanitaire est évidemment profondément opposée à cette évolution, tandis que les syndicats de professionnels voient d’un mauvais œil toute déclinaison de la convention nationale et que peu de conseils régionaux seraient aujourd’hui enclins à assumer de telles responsabilités.
Plusieurs idées reçues s’opposent à la régionalisation. En voici trois. « Régionaliser la santé créerait des inégalités territoriales » : c’est nier qu’elles existent déjà, fortes, ancrées dans les habitudes de vie et dans la géographie de l’offre. C’est surtout faire confiance à l’État pour les réduire alors même que celui-ci a fait la preuve de son incapacité à le faire. Ensuite, « régionaliser les moyens de la santé (créer des objectifs régionaux de dépenses d’assurance maladie) serait impossible » : c’est faire injure aux économistes de la santé qui savent pondérer une dépense moyenne par habitant à l’aune des caractéristiques épidémiologiques et démographiques de chaque région. Enfin, « régionaliser la santé ouvrirait la porte à des décisions irresponsables, les élus étant incapables de résister aux pressions de leurs collègues » : sur ce sujet, il est permis de mettre en doute l’efficacité actuelle de l’État, et d’opposer la réalité de faits s’agissant par exemple de la construction et de l’entretien des lycées depuis un quart de siècle.
Aucun argument pertinent ne peut être opposé à la régionalisation, sinon la crainte du changement et la perte de prérogatives. La régionalisation permettrait une clarification des rôles entre le ministère de la Santé et la Cnam : au ministère, l’édiction des grandes politiques de santé publique, à la Cnam l’élaboration des règles économiques et financières et aux régions la régulation et l’organisation des acteurs au service d’une dynamique territoriale et intégrée. La médecine de ville comme les établissements de santé retrouveraient des capacités d’initiative et de dialogue avec une « tutelle » plus proche.
La réussite de la réforme « Ma santé 2022 » passe par l’adhésion des représentants des territoires. Le président a demandé qu’une nouvelle étape de décentralisation soit engagée. Ce mouvement doit concerner la santé, avec la conviction que ce sont les régions qui ont la capacité d’unir proximité et responsabilité. Saisissons l’opportunité du mouvement qui s’enclenche pour redonner confiance à nos concitoyens. En la matière, régionaliser est la meilleure des garanties pour une santé solidaire à laquelle nous sommes tous viscéralement attachés