La Cour des comptes a été saisie par le président de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale d’une évaluation de politique publique sur le cancer du sein en abordant particulièrement l’impact des dépassements d’honoraires sur l’accès aux soins et les dépenses de santé. Avec 61 214 nouveaux cas diagnostiqués en France en 2023, il s’agit du cancer le plus fréquent chez les femmes, et de la première cause de mortalité par cancer féminin, avec plus de 12 000 décès par an.
Le rapport analyse les résultats du dépistage organisé du cancer du sein, mis en place en 2004, dont le taux de participation reste insuffisant et en recul, ainsi que sa coexistence avec un dépistage individuel. Il examine également l’organisation et la qualité des prises en charge médicales et chirurgicales, l’accès aux innovations thérapeutiques et aux études cliniques, ainsi que les inégalités territoriales et sociales observées.
Enfin, il s’attache aux conditions d’accompagnement des femmes dans la période de l’après-cancer, notamment en matière de soins de support, de reste à charge et de conséquences professionnelles, et formule des recommandations destinées à renforcer l’efficacité, la qualité et l’équité des politiques publiques dans ce domaine.
Le dépistage organisé du cancer du sein, un dispositif efficace qui doit être renforcé
Le dépistage organisé du cancer du sein constitue un axe central de la politique de prévention, dans un contexte où la précocité du diagnostic conditionne directement le pronostic et la lourdeur des traitements. Lorsqu’il est détecté à un stade précoce, le cancer du sein présente des taux de survie très élevés, tandis qu’une détection tardive conduit à des prises en charge plus lourdes et à un pronostic nettement dégradé. Mis en oeuvre à l’échelle nationale depuis 2004 pour les femmes âgées de 50 à 74 ans, le dépistage organisé repose sur un dispositif encadré, fondé sur une prise en charge intégrale par l’assurance maladie, une double lecture systématique des mammographies et un suivi standardisé des résultats. Son efficacité en matière de réduction de la mortalité est établie, mais la participation demeure insuffisante et en recul, avec un taux de recours inférieur à la moitié de la population cible.
Cette situation s’accompagne de disparités territoriales et sociales persistantes : l’offre de dépistage est inégalement répartie sur le territoire, avec des écarts d’accessibilité liés à la densité de radiologues et aux délais d’obtention des rendez-vous, tandis que les comportements de recours varient fortement selon l’âge, le niveau de revenu, le niveau de diplôme ou le lieu de résidence. Ces inégalités contribuent à un renoncement plus fréquent au dépistage organisé dans certains territoires et pour certaines catégories de femmes, malgré la gratuité. Elles s’inscrivent également dans un contexte de concurrence du dépistage individuel, qui ne présente pas les mêmes garanties de qualité.
Dans ce cadre, le rapport souligne la nécessité de renforcer l’adhésion au dispositif organisé, notamment en conditionnant la pratique de l’imagerie sénologique à la participation au programme, et d’anticiper ses évolutions. Le développement des outils numériques et de l’intelligence artificielle ouvre des perspectives en matière d’organisation du dépistage, mais appelle un encadrement précis, fondé sur la définition de leur place dans le dispositif, le maintien d’une supervision humaine et une évaluation régulière des outils utilisés, afin de garantir la qualité et la sécurité des examens réalisés.
Une offre de soins disparate, dans un contexte de forte progression des dépenses
La prise en charge du cancer du sein s’inscrit dans un contexte de forte progression des dépenses et d’une organisation de l’offre de soins qui demeure hétérogène sur le territoire. Les dépenses supportées par l’assurance maladie pour sa prise en charge se sont élevées à près de 4,7 Md€ en 2023, en hausse marquée par rapport à 2015 (2,8Md€), principalement sous l’effet de la hausse des dépenses de médicaments et d’hospitalisation. Sur la même période, le nombre de patientes a progressé plus modérément.
Si le parcours de soins en cancérologie est structuré autour d’étapes clés, les résultats observés en matière de qualité et de sécurité des soins restent globalement insuffisants. En 2022, un seul des quatorze indicateurs nationaux de qualité et de sécurité des soins relatifs au cancer du sein atteignait la cible fixée, tandis que plusieurs délais de prise en charge se sont dégradés. L’organisation de l’offre de soins contribue à ces difficultés : plus d’un établissement autorisé sur dix ne respectait pas, en 2023, les seuils d’activité chirurgicale en vigueur, et des prises en charge ont été identifiées dans des structures non autorisées.
De surcroît, alors que les données scientifiques établissent un lien entre volume d’activité élevé et amélioration de la survie pour les femmes, la réglementation française a récemment relevé de 30 à 70 le nombre minimal annuel de séjours de chirurgie du cancer du sein permettant d’autoriser l’activité d’un établissement, loin de la recommandation européenne suggérant un seuil à 150. Ces constats conduisent la Cour à souligner la nécessité d’un suivi renforcé des autorisations, d’un relèvement des seuils d’activité chirurgicale et d’un approfondissement des coopérations entre établissements, afin d’améliorer la qualité, la sécurité et l’efficience de la prise en charge du cancer du sein.
Un accompagnement et des soins encore lacunaires dans la période de l’après-cancer
La période de l’après-cancer demeure insuffisamment structurée au regard des besoins des femmes traitées pour un cancer du sein. Les données analysées montrent que les séquelles de la maladie et des traitements sont fréquentes et durables : cinq ans après le diagnostic, une large majorité des patientes continue de présenter des troubles physiques ou psychologiques. Ces atteintes ont des répercussions sociales et professionnelles notables, avec des interruptions d’activité prolongées et des difficultés de retour à l’emploi pour une part significative des femmes concernées.
Sur le plan financier, si le dispositif d’affection de longue durée limite le reste à charge pendant la phase active des traitements, un reste à charge moyen de plus de 1 500 € subsiste pour les femmes après remboursement par l’assurance maladie obligatoire. Ce reste à charge peut être accentué si sont prises en compte d’autres dépenses induites par la maladie.
Ces difficultés sont accentuées par de fortes inégalités territoriales et sociales : les femmes résidant dans des territoires ruraux ou faiblement dotés en offre de soins déclarent plus fréquemment renoncer aux soins de support, en raison de l’éloignement géographique, de l’insuffisance de l’offre locale ou du coût restant à leur charge, tandis que les patientes vivant dans les zones urbaines les plus favorisées disposent d’un accès plus large aux dispositifs hospitaliers et associatifs. Les inégalités socio-économiques jouent un rôle déterminant tout au long du parcours après-cancer, les femmes les plus précaires étant davantage exposées à une dégradation de leur qualité de vie, à des difficultés de suivi médical et à des obstacles dans l’accès aux soins complémentaires.
Le rapport souligne que les outils destinés à structurer le suivi post-thérapeutique, en particulier le programme personnalisé d’après-cancer, restent inégalement mis en oeuvre, faute de caractère obligatoire et de coordination systématique entre l’hôpital et la médecine de ville. L’activité physique adaptée, dont les bénéfices sont établis en matière de réduction de la fatigue et de prévention des récidives, reste encore marginalement prescrite et déployée. Ces éléments mettent en évidence des insuffisances persistantes dans l’organisation et le déploiement de l’accompagnement après cancer, tant en matière de structuration du suivi que d’accès effectif aux soins de support. La Cour recommande un renforcement et une meilleure structuration de l’accompagnement après cancer, afin d’assurer une prise en charge plus cohérente et équitable dans la durée.
La commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale, présidée par M. Frédéric Valletoux, a auditionné M. Bernard Lejeune, président de la sixième chambre, sur ce rapport, communiqué à la commission des affaires sociales en application des dispositions de l’article L.O. 132‑3‑1 du code des juridictions financières