« Des résultats sanitaires médiocres, une mobilisation à amplifier ».
Alors que les moyens consacrés à la politique de périnatalité augmentent (9,3 Md€ en 2021, soit + 9 % par rapport à 2016) et que la natalité recule ( – 5,3 % sur la même période ), les résultats observés sur le plan sanitaire posent la question de l’efficience des moyens alloués. Les principaux indicateurs de la santé périnatale – mortinatalité, mortalité néonatale et mortalité maternelle – mettent en évidence une performance très médiocre de la France par rapport aux autres pays européens.
L’Hexagone se situe en effet au 22e rang sur 34 pays européens en termes de mortalité néonatale. La notion de périnatalité est définie, dans ce rapport, par la période allant de la fin du premier trimestre de la grossesse jusqu’à l’âge d’un an de l’enfant. La fin de la grossesse et les premiers mois après l’accouchement représentent une période sensible pour le développement de l’enfant.
De nombreux facteurs déterminent son bien-être physique, psychique, et son développement émotionnel ou cognitif. Ils peuvent avoir des effets immédiats, mais aussi s’exprimer tout au long de la vie de l’individu, et avoir des conséquences considérables sur le niveau des dépenses de santé. Dans ce cadre-là, l’évaluation de la politique publique relative à la périnatalité poursuit et approfondit les précédents travaux de la Cour des comptes en matière de santé de la femme et de l’enfant et de l’organisation des soins afférente.
Des indicateurs de santé périnatale en aggravation et marqués par des fortes inégalités
L’obésité ou le surpoids des femmes constituent des facteurs de risques pour la santé périnatale, de même que les pratiques addictives et les consommations de drogues, d’alcool ou de tabac qui demeurent à des niveaux élevés.
Par ailleurs, la part des grossesses tardives progresse et représente désormais près du quart des naissances en France. Elles sont associées à des risques accrus pour les mères comme pour les enfants, ainsi qu’à des complications obstétricales plus importantes. L’état de santé périnatal est caractérisé par de fortes inégalités sociales et territoriales. La précarité des familles et des mères, évaluée par le niveau de revenu, de diplôme ou de l’accès à une couverture sociale, est associée à une morbidité maternelle et infantile plus importante et à des complications.
Ces inégalités sont plus fortes pour les mères nées à l’étranger, dont les situations sociales sont corrélées à des morbidités et à des risques plus importants, alors même que près du quart des naissances est issu de mères étrangères. Enfin, les territoires outre-mer concentrent des difficultés particulières.
Une offre de soins inadaptée et peu efficiente
L’organisation des soins et la qualité des prises en charge jouent un rôle décisif dans la prévention des risques. Cependant, la situation actuelle ne répond ni aux normes de sécurité ni à l’efficience attendue dans la mise en place des services de santé. La réglementation concernant les conditions techniques de fonctionnement des maternités semble inadaptée tant aux évolutions des modes de prise en charge qu’à la restructuration des prestations de santé observée ces dernières décennies.
De surcroît, l’évolution de ces dernières est insuffisamment encadrée par les autorités sanitaires, dans un contexte de forte tension sur les ressources humaines. Une vingtaine de maternités déroge toujours au seuil minimal de 300 accouchements annuels, fixé en 1998 au regard d’exigences de qualité et de sécurité des soins. Concernant les soins critiques néonatals, les fortes disparités constatées entre les régions rendent nécessaire un renforcement de l’offre dans certains territoires.
Enfin, les femmes aux grossesses à risque devraient toujours pouvoir être suivies dans des établissements en mesure de prendre en charge leurs possibles complications. Ces constats plaident pour une révision de l’organisation du soin périnatal, afin d’améliorer la sécurité des prises en charge. Afin de conforter l’équilibre démographique des métiers de la périnatalité, un effort dans l’offre de formation des professionnels de la naissance est nécessaire, en tenant compte du lieu effectif et de la nature de l’exercice des professionnels en activité.
Une politique publique portant sur un domaine trop étroit
En termes de prévention, des évolutions positives ont été constatées, comme l’élargissement du nombre de maladies rares faisant l’objet d’un dépistage néonatal. Des insuffisances perdurent toutefois. Les actions de dépistage ou de vaccination promues par les autorités sanitaires ont une portée limitée vis à vis des publics les plus à risque qui devraient pourtant être ciblés en priorité. Un recours plus systématique aux entretiens prénatal et postnatal précoces pourrait contribuer à l’amélioration de la prise en compte des situations individuelles des mères. La récente stratégie des « 1000 premiers jours » est orientée vers la prévention des risques psychiques et de développement liés à la période périnatale.
Cependant, l’insuffisante portée de certaines mesures et les carences de l’offre de soins en psychiatrie périnatale limitent la prévention et la prise en charge des phénomènes de souffrance psychique. Surtout, la stratégie des « 1000 premiers jours » ne comporte aucune mesure relative à la qualité et la sécurité des soins de périnatalité. Dans ce contexte, il serait préférable de surseoir au démantèlement en cours du service d’accompagnement du retour à domicile « Prado maternité », qui a démontré son efficacité et mériterait d’être maintenu jusqu’à ce que d’autres leviers de coordination des parcours de soins périnatals aient démontré une égale pertinence.
Enfin, une mise en cohérence et une plus grande lisibilité des mécanismes de soutien à la parentalité seraient opportunes. Elles permettraient de concentrer l’effort sur les dispositifs les plus efficaces et de mieux coordonner l’intervention des acteurs sociaux et celle des professionnels de santé.
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